Quotation and Health Insurance Report

Product ID# A-WALA-2-C-09-010 Employee ID# 00000

Company Name

quotation NO

Dear Valued Customer,

عزيزي العميل المحترم،

We thank you for choosing Walaa cooperative insurance company to provide you with our product of health insurance. It is our pleasure to offer you a health insurance that consisted with Insurance Authority (IA) unified and mandatory policy. We wish that our offer satisfies your needs. If you have any inquires or questions related to our product, it’s our pleasure to answer them. our concerned is to provide you with the best service.

ننشكرك على اختيارك شركة ولاء للتأمين التعاوني، ویسرنا أن نقدم لكم عرضنا للتأمین الصحي والذي یتوافق مع الوثیقة الصادرة عن هيئة التأمين ، و نأمل أن یحوز عرضنا على رضاكم ، كما یسرنا الرد على جمیع الاستفسارات والاقتراحات التي قد ترونھا بعد مراجعتكم للعرض مؤكدین لكم حرصنا الدائم على تقدیم أفضل الخدمات.

Based on the laws in force in the Kingdom of Saudi Arabia that governs the work of the insurance companies licensed by Insurance Authority (IA) and on the basis of the clauses which constitute this Insurance Agreement and which are in no way indivisible, the following parties have agreed on the following:

استناداً إلى القوانين المعمول بها في المملكة العربية السعودية والتي تنظم عمل شركات التأمين المرخص لها من قبل هيئة التأمين، واستناداً على البنود التي تشكل وثيقة التأمين هذه و التي لا تتجزأ بأي حال من الأحوال، اتفق الطرفان التالية أسمائهم بأهليتهما المعتبرة شرعاً و نظاماً على الآتي:

1) Walaa cooperative insurance company CR No. 2051034982, Head Office (Adel Khashoggi Building – Al Rabiah & Nassar Buliding Custodian of Two Holy Mosques Road, P.O. Box 31616, Al-Khobar 31952, K.S.A, Tel: 920001742 | 800 1199 222 , E-mail: walaa@walaa.) hereinafter referred to as the “ Walaa” and/or “Company”

1) شركة ولاء للتأمين التعاوني سجل تجاري رقم 2051034982, الأدارة الرئيسية ( برج الخاشقجي – عمارة الربيعة و النصار شارع خادم الحرمين الشريفين، ص.ب: 31616 الخبر،31952 المملكة العربية السعودية، الرقم الموحد: 920001742 | 8001199222 ، البريد الالكتروني: walaa@walaa.com

2){ company name }

2) } اسم الشركة {

CR No.

سجل تجاري رقم :

Address,Al-Khobar,K.S.A

العنوان : الخبر، المملكة العربية السعودية

P.O. Box

ص.ب:

Tel:

الرقم الموحد:

E-mail:

البريد االلكتروني:

hereinafter referred to as the “Policyholder and/or Client” and the dependent referred to as the “insured/s and/or Member/s)

ويشـار إليـه فـي هـذه الوثيقـة بــ ’’حامـل الوثيقـة و/أو العميـل‘‘ ويتـم الإشـارة الـى الأشـخاص التابعيـن لحامـل الوثيقة بــ ’’المؤمن لهـم و/أو العضـو‘

Insurance Agreement Duration: Twelve (12) Gregorian months.

مدة وثيقة التأمين: اثنا عشر (12) شهراً ميلادياً

Date of request :

تاريخ الطلب:

No. of insured :

عدد الأعضاء:

The Insurance Agreement is constructed of the following:

وتشمل وثيقة التأمين على الفصول و الملاحق الاتية:

Chapter One: Table of Benefits (TOB), Premium and Special Terms & Conditions

الفصل الأول: جدول المنافع و الأقساط التأمينية و الشروط والأحكام الخاصة.

Chapter Two: The Terms and conditions of the cooperative health insurance policy approved by CHI

الفصل الثاني : الأحكام و الشروط الخاصة بوثيقة الضمان الصحي التعاوني المعتمدة.

Chapter three: Appendixs of the policy

الفصل الثالث: ملحقات الوثيقة.

Policy Appendix No. (1): Preventive measures adopted by the Ministry

ملحق الوثيقة رقم (1):الإجراءات الوقائية المعتمدة من وزارة الصحة

Policy Appendix No. (2): National Vaccination Schedule adopted by the Ministry of Health

ملحق الوثيقة رقم (2): جدول التعطعيمات الأساسية الصادر عن وزارة الصحة

Policy Appendix No. (3): National NBS Program Schedule

ملحق الوثيقة رقم (3): جدول فحوصات البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة

Policy Appendix No. (4): Schedule of services to Autistic Patients

ملحق الوثيقة رقم (4): الخدمات المقدمة لمرضى التوحد

Policy Appendix No. (5): Rules pertaining to coverage of formula milk expenses for infants (24 months and below) in need

ملحق الوثيقة رقم (5): ضوابط الإحتياج لصرف حليب الأطفال للرضع المحتاجين إليها طبيعا حتى عمر 24 شهر

Policy Appendix No. (6): Schedule of vaccination program for Respiratory Syncytial Virus (RSV) issued by the Ministry of Health

ملحق الوثيقة رقم (6): جدول تحصينات الفيروس التنفسي المخلوي المعتمدة (RSV) الصادرة عن وزارة الصحة

Policy Appendix No. (7): Unified medical Declaration Form

ملحق الوثيقة رقم (7): نموذج الافصاح الطبي

Policy Appendix No. (8): Acknowledgment of approval and access to customer data Form

ملحق الوثيقة رقم (8): إقرار الموافقة و الاطلاع على بيانات العميل

Policy Appendix No. (9): Policy Issuance Requirements

ملحق الوثيقة رقم (9): متطلبات إصدار الوثيقة

Eligible People

المؤهلون للتأمين

All active employees shall be eligible from the date of commencement of the Policy. Employees who later join the service of the policyholder shall be eligible from the date of joining the service or arrival to the Kingdom of Saudi Arabia.

یعتبر جمیع العاملین الموجودین على رأس العمل فعلیاً مؤھلین للتأمین إعتباراً من تاریخ ابتداء الوثیقة. أما العاملین الذین یلتحقون بالعمل لدى حامل الوثیقة لاحقاً فیعتبرون مؤھلین للتأمین من تاریخ التحاقھم بالعمل أو من تاریخ وصولھم للمملكة.

Husband / Wife / Wives.
Children’s from the date of birth.
Male sons until maximum of 25 years old.
Unmarried unemployed, daughters, widows and divorcees that deepened on the employee for support.
Orphans who are fostered by foster families

الزوج / الزوجة / الزوجات.
الأطفال منذ تاريخ الولادة.
الأبناء الذكور بحد أقصى 25 عاماً.
البنات الإناث غير المتزوجات والأرمال والمطلقات اللاتي يعتمدن في إعالتهن على العامل
الأيتام الذين تكفلهم الأسر الحاضنة

الفصل الأول: جدول المنافع والأقساط التأمینیة والشروط والأحكام الواردة على تسعير الأقساط التأمينية.

Chapter One: Table of Benefits (TOB), Premium and Pricing of Insurance Premium Terms and Conditions.

Table of Benefits / Health Policy - جدول المنافع لوثيقة الضمان الصحي
Coverage Level In SAR/ مستوى التغطية بالريال السعودي			Desciption/البيان
مليون ريال SAR 1,000,000			لحد الأقصى الكلي السنوي لكل عضو Overall annual maximum cover per member
المملكة العربية السودية KSA			نطاق الجفرافي Geographical scope
لا يتم استقطاع أي نسبة تحمل للعلاج الطبي الطارئ الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث, او عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع وذلك حسب المستويات التالية من مستويات الرعاية الطبية العاجلة(1-الإنعاش,2-الطوارئ,3-الحالة العاجلة التي من الممكن أن تؤدي الى فقدان الحياة, أو فقدان عضو أو اكثر, أو حدوث حالة إعاقة عارضة أو مستديمة) The retained liabilities of the emergency medical treatment required by the medical condition of the beneficiary shall not be deducted following the occurrence of an event, accident or emergency health condition that calls for rapid medical intervention according to the following emergency medical care levels: (-1 Resuscitation -2 Emergency -3 Urgent case, which leads to the loss of life, one or more organ or causes a temporary or permanent disability.)			خدمات العلاج الطارئة Emergency treatment services
General Practitioner/ specialist (First Registrar Doctor).	SAR 100- 150	الطبيب العام الأخصائي (طبيب نائب أول)	الحد الأقصى لأتعاب استشارة الطبيب Maximum doctor's consultation fees:
Specialist (Second Registrar Doctor)/ Consultant.	SAR 200- 300	الأخصائي (طبيب نائب ثاني) / الاستشاري
Specializations with scarcity and the like' such as cardiology' neurosurgery' vascular surgery and subspecialties according to the standards of the Saudi Commission for Health Specialties	SAR 400	لتخصصات ذات الندرة و ما في حكمها كالقلب و جراحة المخ و الأعصاب و جراحة الأوعية الدموية و التخصصات الدقيقة حسب معايير الهيئة السعودية للتخصصات الصحية
للاطفال حتى سن 6 سنوات For Children Up to 6 Years			تطعيم الأطفال حسب وصف وزارة الصحة Children Vaccination as Per MOH Specification
مغطى لحد الوثيقة Covered up to the maximum limit			تكاليف المضاعفات الناتجة عن علاج مغطاه Costs of complications resulting from a covered treatment
بحد أقصى 180,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 180,000 SAR during the policy period			تكاليف الغسيل الكلوي Dialysis Costs
بحد أقصى 250,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 250,000 SAR during the policy period			تكاليف زراعة الكلي Kidney Transplant Costs
بحد أقصى 50,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 50,000 SAR during the policy period			كاليف إجراء عملية التبرع بالأعضاء " للمتبرع (المؤمن له) Cost of organ harvesting procedures (insured donor).
بحد أقصى 150,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 150,000 SAR during the policy period			تكاليف حالات التلف في صمامات القلب Cost of acquired valvar heart disease
بحد أقصى 10,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 10,000 SAR during the policy period			إعادة جثمان المتوفي إلى موطنه الأصلي Transportation of a Deceased to His or Her Country
بحد أقصى 50,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 50,000 SAR during the policy period			تكاليف علاج الحالات النفسية Psychiatric treatment costs
بحد أقصى 15,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 15,000 SAR during the policy period			تكاليف مرضى الزهايمر Alzheimer's costs
بحد أقصى 50,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 50,000 SAR during the policy period			تكاليف حالات التوحد Costs of Autism cases
بحد أقصى 100,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 100,000 SAR during the policy period			تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الاعاقة Schedule of the National Newborn Screening Program to eliminate disabilities

Out-patient coverage - غطاء العيادات الخارجية يلتزم المستفيد (المؤمن له) بدفع نسبة التحمل (أي المشاركة في الدفع) عند زيارته لطبيب العيادات الخارجية، وهي شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأي مستلزمات علاجية The beneficiary (Insured) shall pay the deductible amount (i.e., copayment) upon a visit to an out-patient doctor' which includes all the consultations and requirements of the doctor as well as the laboratory tests' x-rays' any treatment supplies requested by it' in addition to the follow-up visit' and the referral for the same illness and not for each procedure separately'
بحد أقصى 100,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 100,000 SAR during the policy period						تكاليف حالات الإعاقة Costs of disability cases
حد أقصى 1,500 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 1,500 SAR during the policy period						تكاليف موانع الحمل Costs for contraception
بحد أقصى 6,000 الف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 6,000 SAR during the policy period						تكاليف السماعات الطبية Hearing aids costs
داخل المملكة العربية السعودية Inside KSA :- داخل الشبكة المعتمدة: (غير مغطاة)%0 Within PPN : 0% (not Covered) خارج الشبكة المعتمدة: (مغطاة) بنسبة %80 Outside PPN : Covered with 80% Reimbursement خارج المملكة العربية السعودية Outside KSA:- داخل الشبكة المعتمدة: (مغطاة) بنسبة %80 Within PPN : Covered 80% خارج الشبكة المعتمدة: (مغطاة) بنسبة %80 Outside PPN : Covered 80%						التعويض النقدي خارج/داخل الشبكة المعتمدة للحالات غير الطارئة Cash Reimbursement Outside /inside Authorized Network for Non-Emergency Cases ملاحظة: سيتم تغطية حالات السداد بناءً على الرسوم المعتادة في المملكة العربية السعودية لنفس فئة مقدمي الخدمة. Note: Reimbursement cases will be covered based on KSA customary charges for same provider class
داخل المملكة العربية السعودية Inside KSA :- داخل الشبكة المعتمدة: (مغطاة) بنسبة %100 Within PPN : Covered 100% خارج الشبكة المعتمدة: (مغطاة) بنسبة %100 Outside PPN : Covered 100% خارج المملكة العربية السعودية Outside KSA:- داخل الشبكة المعتمدة: (مغطاة) بنسبة %100 Within PPN : Covered 100% خارج الشبكة المعتمدة: (مغطاة) بنسبة %100 Outside PPN : Covered 100%						التعويض النقدي خارج/داخل الشبكة المعتمدة للحالات الطارئة Cash Reimbursement Outside /inside Authorized Network for Emergency Cases ملاحظة: سيتم تغطية حالات السداد بناءً على الرسوم المعتادة في المملكة العربية السعودية لنفس فئة مقدمي الخدمة. Note: Reimbursement cases will be covered based on KSA customary charges for same provider class
C(LTD)	C	B	A	VVIP	Benefits - المنافع Classes - الفئات
					شبكة المستشفیات والمستوصفات المعتمدة Network of Providers Classes
20% - SAR 75 Max	20% - SAR 75 Max	20% - SAR 75 Max	20% - SAR 75 Max	20% - SAR 75 Max	نسبة التحمل (المشاركة في الدفع ( في شبكة الحد الادنى Co-pay (payment deductible) LN
20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	نسبة التحمل (المشاركة في الدفع ( خارج شبكة الحد الادنى Co-pay (payment deductible) out of LN
20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	20% - SAR 100 Max	نسبة التحمل (المشاركة في الدفع ( خارج شبكة الحد الادنى باقي مزودي الخدمة (المستشفيات) Co-pay (payment deductible) out of LN and other providers (Hospitals)

Medicines prescribed by outpatient clinics Cost - نفقات الأدوية الموصوفة من العيادات الخارجية نسبة المشاركة في الدفع: النسبة التي يدفعها المستفيد (المؤمن عليه) عند استلام الأدوية الموصوفة عند زيارة طبيب العيادات الخارجية ، بما في ذلك جميع الوصفات الطبية لنفس المرض وليس لكل دواء على حدة.
The deductible amount (copayment): The percentage paid by the beneficiary (the Insured) upon receiving the prescribed drugs when visiting an outpatient doctor' including all prescriptions for the same illness and not for each drug separately.
20% - SAR 30حد اقصى	20% - SAR 30حد اقصى	20% - SAR 30حد اقصى	20% - SAR 30حد اقصى	20% - SAR 30حد اقصى	الدواء الجنيس و الأدوية اللاوصفية و علاج مبتكر – في حال عدم توفر البديل الجنيس Generic medicine' over-the-counter drug (OTC drug) and innovate treatment - with no generic alternative available
نسبة مشاركة 0-50% بدون حد Co-payment 0-50% without CAP	نسبة مشاركة 0-50% بدون حد Co-payment 0-50% without CAP	نسبة مشاركة 0-50% بدون حد Co-payment 0-50% without CAP	نسبة مشاركة 0-50% بدون حد Co-payment 0-50% without CAP	نسبة مشاركة 0-50% بدون حد Co-payment 0-50% without CAP	علاج مبتكر – في حال توفر بديل جنيس Innovative treatment - with a generic alternative
Cost Hospital admission - نفقات التنويم بالمستشفى
لا يوجد NIL					نسبة التحمل - المشاركة في الدفع للتنويم Co-pay (payment deductible)- In-Patient
غرفة مشتركة Shared Room	غرفة مشتركة Shared Room	غرفة مشتركة Shared Room	غرفة مشتركة Private Room	جناح عاد ي Standard Suite	وع الغرفة Room Type
SAR 600	SAR 600	SAR 600	SAR 600	SAR 1,000	بحد اقصى عن كل يوم للأقامة with maximum per day for accommodation
بحد أقصى 150 ريال سعودي/ يوم SR 150 per day					حد الإقامة والإعاشة اليومي للمرافق Accommodation limit for patient’s escort (Companions)
مغطى Covered					خدمة سيارة الإسعاف المرخصة للحالات الطارئة Emergency Licensed Ambulance Service
Pregnancy & Delivery Cost - نفقات الحمل والولادة
SAR 15,000	SAR 15,000	SAR 15,000	SAR 15,000	SAR 15,000	الحمل والولادة (الولادة الطبيعية، رعاية الحمل والولادة). Maternity (normal deliveries, antenatal and postnatal cares)
مغطى لحد الوثيقة Covered up to the maximum limit					مضاعفات الولادة القيصرية والاجهاض القانوني وغيرها من مضاعفات الحمل والولادة Complications of Caesarean deliveries, miscarriage, legal abortion, and other complications of delivery
مغطى لحد الوثيقة Covered up to the maximum limit					تكاليف تغطية المواليد الجدد على وثيقة الأم وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة حتى يتم إضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة The cost of infant on the mother policy and for Maximum 30 days from the date of birth up to the addition date on their dependent policy.
بحد أقصى 500 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة Up to a maximum of 500 SAR during the policy period					تكاليف حالات الختان (للذكور) Circumcision of newborn boys
Dental treatment costs- تكاليف علاج الأسنان
C(LTD)	C	B	A	VVIP	Benefits - المنافع Classes - الفئات
SAR 1,200	SAR 1,200	SAR 1,200	SAR 1,200	SAR 1,200	طب الاسنان الأساسي و الوقائي مغطاة بدون نسبة تحمل خلال مدة الوثيقة و الى حد Primary and preventive dentistry is covered without a deductible percentage during the policy period and up to a limit
800 ريال مع 20% نسبة تحمل SAR 800 – with 20% deductible	800 ريال مع 20% نسبة تحمل SAR 800 – with 20% deductible	800 ريال مع 20% نسبة تحمل SAR 800 – with 20% deductible	800 ريال مع 20% نسبة تحمل SAR 800 – with 20% deductible	800 ريال مع 20% نسبة تحمل SAR 800 – with 20% deductible	علاج القنوات الجذرية والحالات الطارئة مغطاة الى حد مع نسبة تحمل Treatment of root canals and emergencies: Covered with deductible and up to a limit

Cost of Spectacles - تكاليف النظارات الطبية
SAR 400	SAR 400	SAR 400	SAR 400	SAR 400	تكاليف النظارات الطبية: مغطى بدون حد اعلى للعمر Cost of Optical: Covered with the no age limits
مغطى لحد الوثيقة Covered up to the maximum limit					تكاليف التدخلات لتصحيح النظر الوظيفي Functional vision corrective intervention that prevents vision loss
Treating obesity - معالجة السمنة المفرطة
SAR 15,000	SAR 15,000	SAR 15,000	SAR 15,000	SAR 15,000	تكاليف تغطية عمليات جراحة و معالجة السمنة المفرطة بحد أقصى خلال مدة الوثيقة Cost of covering the operation of obesity surgery and treatment Up to a maximum during the policy period
20% بحد اقصى 1,000 20% up to maximum 1,000	20% بحد اقصى 1,000 20% up to maximum 1,000	20% بحد اقصى 1,000 20% up to maximum 1,000	20% بحد اقصى 1,000 20% up to maximum 1,000	20% بحد اقصى 1,000 20% up to maximum 1,000	نسبة التحمل The deductible percentage
Pre-Approval Limit - حد الموافقات المسبقة
SAR 500	SAR 500	SAR 600	SAR 750	SAR 1000	الحد اليومي لكل علة The daily limit for each disease

General Terms & conditions - الشروط و الأحكام العامة

Special Terms & Conditions - الشروط و الأحكام الخاصة

Premium:

The agreed installments shall be paid after signing this Insurance Policy as follows:

الأقساط التأمينية:

يتـم سـداد الأقسـاط المتفـق عليهـا بعد توقيـع وثيقـة التأمين علـى الشـكل الاتي:

الفئة Class	القسط السنوي للعضو Annual Gross Rates	اجمالي القسط Total premium
VVIP	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
A	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
B	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
C	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
C-Ltd	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR
	SAR	SAR

تفاصيل الإقساط - Premiums Details
Total members			عدد الأعضاء الكلي
Total premium without VAT	SAR		المجموع بدون الضريبة المضافة
VAT amount 15%	SAR		15% قيمة الضريبة المضافة
Total Net Premium	SAR		المجموع شامل الضريبة المضافة
Mode Of Payments – طريقة الدفع
Payment Method	قيمة القسط Payment Amount	تاريخ القسط Payment Date	طريقة احتساب القسط
At inception			عند بداية العقد
After 3 months from inception			بعد 3 شهور من بداية العقد
After 6 months from inception			بعد 6 شهور من بداية العقد
After 9 months from inception			بعد 9 شهور من بداية العقد

الفصل الثاني: الأحكام و الشروط الخاصة بوثيقة هيئة التأمين المعتمدة

Chapter two: The Terms and conditions of the health insurance policy approved by Insurance Authority (IA)

Section One: Definitions

القسم الأول - التعريفات

The terms and expressions mentioned herein shall have the meanings ascribed thereto, and expressions that are not defined herein shall have the same meanings ascribed thereto in the Law or the Implementing Regulations:

يكــون للألفاظ والعبــارات الــواردة فــي هــذه الوثيقــة المعانــي الموضحــة أمــام كل منهــا مالــم يقتضــي الســياق خــاف ذلــك، ويكــون للعبــارات التــي لــم يتــم تعريفهــا ذات المعانــي الموضحــة لــكل منهــا فــي النظــام او الالئحــة التنفيذيــة:

1-Kingdom:The Kingdom of Saudi Arabia.

1-المملكة : المملكة العربية السعودية.

2- IA: Insurance Authority

2- الهيئة: هيئة التأمين

3- System:The cooperative health insurance system applied in the Kingdom.

3- النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكة. العامة.

4- Implementing Regulations: The implementing regulations of the system.

4- اللائحة التنفيذية: اللائحة التنفيدية للنظام

5- Policy: This basic health insurance document, including its schedule, appendices and attachments.

5- الوثيقــة: وثيقــة الضمــان الصحــي الاساســية هــذه بمــا فــي ذلــك جدولهــا و مالحقهــا و مرفقاتها.

6- Health Insurance: Health insurance is established by the law and its implementing regulation under this policy, with its schedule, appendices, or annexes and it is practiced by cooperative insurance companies licensed to operate in the kingdom under the insurance companies control law

6- التأميــن الصحــي: التأميــن الصحــي الــذي يقــرره النظــام و لائحته التنفيذيــة بموجــب هــذه الوثيقــة مــع جدولهــا ووملاحقها أو مرفقاتها وتقدمه شركات التأمين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكة وفق نظام مراقبة شركات التأمين.

7- Health Insurance Term: The period indicated in the policy schedule for which health insurance remains valid.

7- مــدة التأميــن الصحــي: المــدة المبينــة فــي جــدول الوثيقــة التــي يبقــى فيهــا التأميــن الصحــي ســاري المفعــول.

8- Effective period:The number of days during which the policy will be effective if the full subscription indicated in the policy schedule is not paid.

8- مــدة ســريان المفعــول: عــدد ايــام التــي ســتكون الوثيقــة خلالهــا نافــذة المفعــول فــي حالة عدم سداد كامل الاشتراك المبيّن في جدول الوثيقة.

9- Start date:The date indicated in the policy schedule at which insurance coverage begins.

9- تاريخ الابتداء: التاريــخ المبيــن فــي جــدول الوثيقــة والــذي تبــدأ عنــده التغطيــة التأمينيــة.

10- Effective date:The date on which a person becomes eligible for coverage under this policy or to add or delete an insured person in the policy

10-تاريخ السريان : التاريــخ الــذي يصبــح فيــه الشــخص مؤهــل للتغطيــة بموجــب هــذه الوثيقــة او لإضافة أو حــذف شــخص مؤمــن لــه فــي الوثيقــة.

11- Benefit: Cost of providing healthcare services included in the insurance coverage within the limits indicated in the policy schedule

11- المنفعــة: نفقــات توفيــر الخدمــة الصحيــة التــي تشــملها التغطيــة التأمينيــة ضمــن الحــدود المبينــة فــي جــدول الوثيقــة.

12-Insurance Coverage: Basic health benefits available to the beneficiary as specified in the policy.

12- التغطيــة التأمينيــة: المنافــع الصحيــة الاساســية المتاحــة للمســتفيد والمحــددة فــي هــذه الوثيقــة.

13-Coverage Limits:The maximum liability of the insurance Company as specified on the policy schedule for any insured person before applying the deductible.

13- حــدود التغطيــة: الحد الاقصى لمسؤولية الشركة كما هو محدد في جدول الوثيقة بالنسبة لشخص مؤمن له وذلك قبل تطبيق نسبة التحمل.

14-Insurance Parties: Insurance company, brokerage firm, service providers, revenue cycle management company, thirdparty administrators (TPAs), policyholder, beneficiary and anyone considered a party to the insurance parties under the Executive Regulations.

14- أطــراف العلاقــة التأمينيــة: شركة التأمين، وشركة الوساطة، ومقدمي الخدمة، وشركة إدارة دورة الإيرادات، وشركة إدارة المطالبات ، وحامل الوثيقة، والمستفيد وكل من يعتبر طرفا في العلاقة التأمينية وفقا للائحة التنفيذية.

15- Policy Holder: A natural or corporate person in whose name the policy is issued.

15- حامــل الوثيقــة: الشــخص الطبيعــي أو المعنــوي الــذي صــدرت الوثيقة باسمه.

16-Insurance Company:A cooperative insurance company licensed by Insurance Authority (IA) to operate in the Kingdom of Saudi Arabia and accredited by the (IA)) to provide cooperative health insurance.

16- شــركة التأميــن: شــركة التأميــن التعاونــي المرخــص لهــا بالعمــل فــي المملكــة العربيــة الســعودية مــن قبــل هيئــة التأميــن والمؤهلــة لممارســة نشــاط الضمــان الصحــي التعاونــي مــن قبــل هيئة التأمين.

17-Beneficiary or Insured: A natural person (or persons) to whom coverage is provided under the policy

17- المســتفيد او المؤمــن لــه: هــو الشــخص الطبيعــي (أو الأشــخاص الطبيعييــن) الــذي تقــررت التغطيــة التأمينيــة الصحيــة لصالحــه بموجــب الوثيقــة.

18-Employer A natural or corporate person employing one or more employees.

18- صاحــب العمــل: كل شــخص طبيعــي أو اعتبــاري يشــغل عاملاً أو أكثــر مقابــل أجــر وفقــا لنظــام العمــل.

19-Employee: Every natural person working for and under the management and supervision of an employer in return for a wage, even if the employee is not under his immediate supervision.

19- العامــل: كل شــخص طبيعــي يعمــل لمصلحــة صاحــب عمــل وتحــت إدارتــه أو إشــرافه مقابــل أجــر، ولــو كان بعيــدا عــن نظارتــه.

20- Dependent(s): Husband or wife, sons up to the age of twentyfive and unmarried daughters in addition to orphans fostered by foster families, receiving compulsory health insurance.

20- المعــال : الــزوج أو الزوجــة ، والأولاد الذكــور حتــى ســن الخامســة والعشــرون، والبنــات غيرالمتزوجــات بالإضافــة إلــى الأيتــام المحتضنيــن لــدى الأســر الكافلــة المســتفيدة مــن التأميــن الصحــي الإلزامــي.

21- Service provider:healthcare facilities (governmental/non-governmental) licensed to provide healthcare services in the Kingdom under relevant laws and rules approved by the IA, such as hospitals, general, and specialized medical complexes, diagnostic centers, clinics, pharmacies, laboratories, physiotherapy, or radiotherapy centers.

21- مقــدم الخدمــة: المرفــق الصحــي (الحكومي/غير الحكومي) المؤهل نظاما والمرخص له بتقديم الخدمات الصحية في المملكة العربية السعودية وفقا للأنظمة والقواعد ذات العلاقة، والمعتمد من هيئة التأمين، وعلى سبيل المثال لا الحصر: مستشفى، مجمع طبي عام، مجمع طبي متخصص، مركز تشخيص، عيادة، صيدلية، مختبر، مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع.

22- Preferred Provider Network (PPN):A group of healthcare service providers approved by the (IA) and specified by the insurance company to provide healthcare to the insured. These services are directly credited to the insurance company account. This network includes the following levels of the health services:

- Level 1 (Primary health care).

- Level 2 (public hospitals).

- Level 3 (Specialized or referral hospitals).

- Other complementary health services provider (such as: One-Day Surgery Centers, Pharmacies, Physiotherapy centers, eyeglasses shops, Tele- Medicine, Home health care)

22- شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمــدة: مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من هيئة التأمين والمحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة للمؤمن له، ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حساب شركة التأمين، على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الخدمات الصحية التالية:

-المستوى الاول (الرعاية الصحية الولية)

- المستوى الثاني (المستشفيات العامة)

- المستوى الثالث (المستشفيات التخصصية أو المرجعية)

- مراكز تقديم الخدمات الصحية الخرى المكملة (مثل: مراكز جراحة اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، محلات النظارات ، الطب الاتصالي، الرعاية المنزلية).

23- A hospital:A A health facility approved by the (IA), accepted by the policyholder and the insurance company, and licensed to work as a hospital under the regulations to provide health services for which compensation may be claimed under this policy

23- المستشــفى : مرفق صحي معتمد من هيئة التأمين، ومقبول من حامل الوثيقة وشركة التأمين ومرخص له بالعمل كمستشفى وفقاً للأنظمة المعمول بها لتقديم الخدمات الصحية التي قد يطالب بالتعويض عن تكاليفها بموجب هذه الوثيقة.

24- Licensed Doctor:Practicing the medical profession with appropriate scientific qualification according to the classification of the Saudi Commission for Health Specialties (SCFHS) and is licensed to practice the medical profession by the Ministry of Health.

24- الطبيــب المرخــص : مُزاول مهنة الطب بعد حصوله على المؤهل العلمي المناسب والمرخص له بمزاولة مهنة الطب من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية، ويكون مؤهلا ومقبولا من حامل الوثيقة والشركة لتقديم المعالجة التي يمكن المطالبة بالتعويض عن تكاليفها المادية بموجب هذه الوثيقة.

25- Disease:Illness or conditions that effects the insured person and necessarily requires medical treatment from a licensed doctor before and during the period of health insurance.

25- العلــة:المرض أو الداء الذي يصيب الشخص المؤمن له قبل وخلال مدة التأمين الصحي، ويتطلب بالضرورة الحصول على معالجة طبية من طبيب مرخص.

26- Accident:A sudden and unexpected, unforeseen occurrence physical event during the health insurance period.

26- الحــادث: الواقعة التي تحدث فجأة وليس من المتوقع في مسار الحياة العامة خلال مدة التأمين الصحي.

27- Primary Care:Health services provided by medical teams under the supervision of qualified practitioners so that these services are comprehensive, continuous, coordinated and based on Value-Based Healthcare. Primary Care ranges from counseling and prevention to the treatment of organic and psychological disease for all ages and categories of Beneficiaries, maternity care, child health, rehabilitation, palliative care, urgent care services, chronic diseases care, population health, and others as needed to serve beneficiaries registered with primary care providers and under approved medical best practices.

27- الرعايــة الأوليــة: الخدمات الصحية التي تقدم من قبل فرق طبية تحت إشراف ممارسين مؤهلين بحيث تكون هذه الخدمات شاملة، مستمرة، منسقة ومبنية على أساس الرعاية الحكيمة. وتتراوح الرعاية الأولية بين الإرشاد والوقاية إلى علاج الأمراض العضوية والنفسية لجميع الأعمار والفئات من المستفيدين، بالإضافة إلى خدمات رعاية الأمومة و صحة الطفل وإعادة التأهيل و الرعاية التلطيفية وخدمات الرعاية العلاجية ورعاية الأمراض المزمنة والصحة السكانية وغيرها بحسب احتياج المستفيدين المسجلين لدى مقدمي خدمة العراية الأولية ووفقا لأفضل الممارسات الطبية المعتمدة.

28- Traffic Accident: Any accident that results in serious or light damage or total material loss to property inadvertently due to the use of the vehicle while in motion.

28- حــادث الســير: ككل حادث ينتج عنه اضرار جسيمة، أو خفيفة، أو خسائر مادية جزئية أو كلية في الممتلكات دون قصد؛ جراء استخدام المركبة وهي في حالة حركة، كما هو منصوص عليه في الأنظمة المختصة وذات العلاقة.

29- Vehicle: Every means of transport on wheels or track and are drives or carried by automatic or animal force including any mechanical or electric vehicle whether it is a car or bus, private or public.

29- المركبــة: ككل وسيلة من وسائل النقل التي أعدت للسير على عجلات أو جنزير، وتسير أو تجر بقوة آلية أو حيوانية، بما في ذلك أي مركبة ميكانيكية أو كهربائية سواء كانت سيارة أو حافلة، خاصة أو عامة.

30- Employment “Occupational” Injury:Any accident suffered by the beneficiary during performance or because of his work. Or in his way for his dwelling to his workplace and back, or on his way from his workplace to the place where he usually takes his meal or gives his prayer and back. Or the disease established to be caused by work. The occupational disease duly determined in accordance with the occupational diseases schedule, considering the date on which the injury is sustained.

30- إصابــة ’’حــادث‘‘ العمــل: الحادث الذي يقع للمؤمن له بسبب العمل أو أثناءه أو بسبب تنقلاته من السكن إلى العمل والعودة منه أو نتيجة قيامه بمهمة عمل أو أثناء ذهابه لتناول طعامه أو تأدية صلاته أو الأمراض التي يثبت أن سببها العمل. كما يعد تاريخ أول تشخيص طبي للمرض في حكم تاريخ الإصابة.

31- Personal Risks: Any act or practice performed by a person that is recognized as a risky activity if it carries a risk of illness or accident or is expected to cause complications of a previous illness or injury that are a result of actions not associated with the work if the insured or regular daily practices such as: dangerous sports (Judo, Boxing, Karate, Wrestling, combat sports), motor, boat and motorcycle racing, paragliding, parachuting

31- الأخطــار الشــخصية: أي فعل أو ممارسة يقوم بها الشخص والمتعارف عليها كنشاط خطر ومنطوي على أخطار التعرض للإصابة بمرض أو حادث، أو متوقع أن يسبب مضاعفات لمرض أو إصابة سابقة وتكون نتيجة لعمال غير مرتبطة بأعمال المؤمن له أو الممارسات اليومية الاعتيادية، مثل: الرياضات الخطرة (الجودو، الملاكمة، الكاراتيه، المصارعة، الرياضات القتالية)، سباقات السيارات والقوارب والدراجات النارية، الطيران الشراعي، القفز المظلي وتسلق الجبال.

32- Emergency: Urgent medical treatment required by the medical condition of the insured as result of as accident or a case requiring prompt medical attention, depending on the following levels of urgent medical care (1- Resuscitation,2- Emergency, 3- Urgent condition that may be resulting in death, loss of one that may resulting in the death, loss of one or more organs, or the occurrence of an accidental or permanent disability situation),) as described by the Private Health Institutions Law and Regulations approved by the Ministry of Health, which determines how to dispatch emergency cases.

32- الحالــة الطارئــة: العلاج الطبي الطارئ الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع ، وذلك حسب المستويات التالية من مستويات فرز الرعاية الطبية العاجلة ( 1- الإنعاش، 2- الطوارئ، 3 الحالة العاجلة التي من الممكن أن تؤدي إلى فقدان الحياة، أو فقدان عضو ،أو أكثر، أو حدوث حالة إعاقة عارضة أو مستديمة) كما هو موضح بنظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية المعتمدة من وزارة الصحة والذي يحدد كيفية فرز الحالات الطارئة.

33- Outpatient Treatment: The beneficiary’s visits outpatient clinics for diagnosis or medical treatment.

33- المعالجــة فــي العيــادات الخارجيــة: زيــارة المســتفيد للعيــادات الخارجيــة بغــرض التشــخيص أوالمعالجــة الطبيــة مــن علــة.

34- Same-Day Surgery or Treatment: A surgery or treatment that necessarily requires prior preparation for admission to a treatment center for a day but does not require hospitalization until the next day. Note that its coding and pricing are according to the hospital’s admission criteria.

34- جراحــة أو معالجــة اليــوم الواحــد: الجراحة أو المعالجة التي تتطلب بالضرورة الإعداد المسبق للدخول في مركز معالجة ليوم واحد، ولكنها لا تتطلب التنويم حتى اليوم التالي. علما بأن ترميزها وتسعيرها يكون وفقا للآلية المتبعة لدى المستشفى للتنويم.

35- Inpatient (Hospital Admission): Registration of the insured person as a hospitalized patient in the hospital until at least the next morning, including a patient who is admitted with the intention to be hospitalized who leaves hospital for any reason without staying overnight.

35- التنويــم فــي المستشــفى:تسجيل الشخص المؤمن له كمريض مُنوم في المستشفى حتى صباح اليوم التالي على الأقل بما في ذلك المريض الذي يتم قبوله بهذه النية ويغادر المستشفى لاي سبب دون المبيت.

36- Long-term care: A variety of services that include medical and non-medical care provided to people who are unable to perform activities essential to daily living for people suffering from a chronic illness or disability, or cannot care for themselves for long periods. long-term care focuses on individual and coordinated services that promote independence, improve patients' quality of life, and meet patients' needs over a long period.

36- الرعايــة المديــدة او رعايــة طويلــة المــدة:مجموعة متنوعة من الخدمات التي تشمل الرعاية الطبية وغير الطبية المقدمة للأشخاص غير القادرين على أداء الأنشطة الأساسية للعيش اليومي (Activiry of daily livings ) للأشخاص الذين يعانون من مرض مزمن أو إعاقة، أو لا يستطيعون رعاية أنفسهم لفترات طويلة. حيث تركز الرعاية طويلة الأجل على الخدمات الفردية والمنسقة التي تعزز الاستقلال، وتحسين جودة حياة المرضى، وتلبية احتياجات المرضى على مدى فترة زمنية طويلة.

37- Telemedicine: Using electronic information and communication technology means to provide diagnostic, screening, and medical inspection services to the patient, including, for example, telemedicine and health using smartphones (Health Mobile). Other forms telemedicine includes (teleconsultation, tele-expert consultation, remote assistance, other medical opinions).

37- الرعاية الصحية عن بُعد (الطب الاتصالي): استخدام وسائل تقنية المعلومات والاتصالات الإلكترونية لتقديم خدمات التشخيص والفحص والمعاينة الطبية للمريض وتشمل –على سبيل المثال لا الحصر- الرعاية الصحية عن بعد والصحة باستخدام الهواتف الذكية (Health Mobile). كما تعتبر من صور الطب الإتصالي (الاستشارة عن بعد، استشارة خبير عن بعد، المساعدة عن بعد، رأي طبي اخر).

38- Alternative medicine (complementary): A variety of healthcare systems, practices and products that are not part or extension of modern medical practice. Complementary medicine is used in conjunction with modern medicine, while alternative medicine is not used with modern medicine at the same time. Examples include but are not the limited to herbal treatment, cupping, Chinese medicine, hypnosis, osteopathy, chiropractic, acupuncture.

38- الطــب البديــل او التكميلــي مجموعة طبية متنوعة من أنظمة الرعاية الصحية والممارسات والمنتجات التي لا تعتبر جزءا أو امتدادا للممارسة الطبية الحديثة. ويستعمل الطب التكميلي جنبا إلى جنب مع الطب الحديث، بينما لا يكون هناك استعمال للطب البديل مع الطب الحديث في آن واحد. وعلى سبيل المثال لا الحصر العلاج بالعشاب، الحجامة، والطب الصيني، التنويم المغناطيسي، تقويم العظام (Osteopathy)، تقويم العمود الفقري (Chiropractic)، الوخز الإبري، بالإضافة إلى مجموعة من الممارسات الأخرى.

39- Health: A state of complete physical, mental, and social health, not just lack of illness or disability.

39- الصحــة: حالة من اكتمال السلامة بدنيا وعقليا واجتماعيا، لا مجرد انعدام المرض أو العجز.

40- Allergies: In particular, the individual is sensitive to certain types of food, medicine, weather, pollen or any other triggers from plants, insects, animals, minerals, elements or other substances. The individual experiences physical reactions caused by direct or indirect contact with those substances that cause conditions such as asthma, dyspepsia, friction, hay fever, eczema, and headache.

40- الحساســية:تحسس الفرد، بصفة خاصة، لأنواع معينة من الغذاء، الدواء، الطقس،غبار الطلع أو أية محدثات أخرى من النباتات، الحشرات، الحيوانات، المعادن، العناصر أو المواد الأخرى، حيث يعاني الفرد ردود فعل بدنية يسببها الاتصال المباشر أو غير المباشر بتلك المواد مما يتسبب في حالات مثل الربو، سوء الهضم، الحكة، حمى القش ، الأكزيما، الصداع.

41- Congenital Defect: Functional, chemical, or structural dysfunction that is usually present before birth, whether through heredity or as a result of environmental factors according to medical custom.

41- التشوُّه الخلقي : الخلل الوظيفي أو الكيميائي أو البنائي الذي يكون موجودا عادة قبل الولادة سواء بالوراثة أو نتيجة للعوامل البيئية حسب العرف الطبي.

42- Pregnancy and childbirth: Any pregnancy or birth, including natural, cesarean and abortion.

42- الحمــل والــوالدة :أية حالة حمل أو ولادة ويشمل ذلك الولادة الطبيعية والقيصرية والإجهاض.

43- Preterm Baby: a baby born before the 37th week of pregnancy (three weeks before the birthdate)

43- الطفل الخديج (المبستر): الطفل المولود قبل الاسبوع 37 (قبل ثلاثة أسابيع من تاريخ الولادة.

44- Psychological Cases: A disorder of thinking, mood, perception, memory, or mental abilities, some, or all of them

44- الحــالات النفســية: اضطــراب فــي التفكيــر، أو المــزاج أو الإدراك أو الذاكــرة أو القــدرات العقليــة بعضهــا أو كلهــا.

45- Disability Cases: Disability means a complete or partial deficiency, permanently or for a long period of life, in one of the physical, sensory, mental, communicative, educational or psychological abilities, and causes the inability to meet the requirements of normal life by the disabled person and his/her dependence on others to meet the requirements of a normal life, or his/her need for a special equipment that requires special training or qualification to use.

45 - حــالات الاعاقــة:الإعاقة تعني الإصابة بقصور كلي أو جزئي بشكل دائم أو لفترة طويلة من العمر في إحدى القدرات الجسمية، أو الحسية أو العقلية أو التواصلية أو التعليمية أو النفسية، وتتسبب في عدم إمكانية تلبية متطلبات الحياة العادية من قبل الشخص المعاق واعتماده على غيره في تلبيتها، أو احتياجه لأداة خاصة تتطلب تدريبا أو تأهيلا خاصا لاستخدامها.

46- Vision Correction Procedures: Intervention to improve vision and have no effect to prevent vision loss such as LASIK, lenses, and eyeglasses.

46- إجــراءات تصحيــح النظــر : إجراءات لتحسين مستوى الإبصار مثل تشطيب القرنية والعدسات والنظارات الطبية والتي ليس لها أثر لمنع فقدان الإبصار.

47- Functional vision correction interventions: Interventions to improve vision that are important for vision preservation “avoiding vision loss”. For example, strabismus and Amblyopia, keratoconus, cataract, glaucoma for all age groups.

47- إجــراءات تصحيــح النظــر الوظيفــي: هي إجراءات علاج العين الضرورية لمنع فقد البصر على سبيل المثال عمليات الحول و الغمش "Amblyopia" ، الماء الأزرق والماء الأبيض والقرنية المخروطية "keratoconus, cataract, glaucoma" لجميع الأعمار.

48- Human Organ: Any part of the human body (dead or alive), its tissues or any of its components, which can be used by transplanting them into another human body, with the exception of blood.

48- العضــو البشــري:هو أي جزء من أجزاء جسم الإنسان (المتوفى أو الحي) أو أنسجته أو أي من مكوناته، والتي يمكن الانتفاع منها بزراعتها في جسم إنسان آخر، ويستثنى من ذلك الدم.

49- Transplant of Human Organs: A medical operation through which the human organ is removed, or part of it, from the donor's body and implanted in the patient's body, by any medical and approved means.

49- زراعة/نقــل الأعضــاء البشــرية:عملية طبية يستأصل من خلالها العضو البشري – أو جزء منه –من جسم المتبرّع ويزرع في جسم المتبرع له، بأي وسيلة طبية ومعتمدة.

50- Essential Dental Procedures: Any of the following medical procedures that include 1. Preventative services (dental consultations, annual examination of teeth and assessment of their problems, cleaning each beneficiary once a year (including fluoride), 2. Treating procedures include (fillings, periodontal treatment, teeth extract).

50- علاج الأسنان الاساسي: تشمل أي من الإجراءات الطبية التالية: 1.العناية الوقائية(استشارات و فحوصات الأسنان التنظيف، إزالة الجير (Scaling) وتلميع الأسنان)، 2.الإجراءات العلاجية (الحشوات، علاج اللثة، خلع الاسنان).

51- Rehabilitation: An essential part of comprehensive health care and its applications to return a person suffering from an occasional or persistent weakness, failure, or defect to the best level of performance in their family and social life in line with the definition of health and the application of best approved medical practices.

51- إعــادة التأهيــل:جزء أساسي للرعاية الصحية الشاملة وتطبيقاتها من أجل إعادة الشخص الذي يعاني من ضعف أو قصور أو خلل عارض أو مستمر إلى أفضل مستوى من الأداء في حياته.

52- Reconstructive Surgery: Reconstructive plastic surgery that is performed to correct defects, abnormalities or injuries caused by an accident, infection, tumor, or disease.

52- الجراحــة الترميميــة:هي إجراء الجراحة التجميلية الترميمية لتصحيح العيوب أو التشوهات أو الإصابات الناجمة عن حادث، أو عدوى، أو ورم، أو مرض.

53- Innovative “Brand” Name: Products that contain a new effective substance that are being marketed under a brand name by the innovative company.

53-الدواء أو العلاج المبتكر innovative “Brand” Name:المستحضرات التي تحتوي على مادة فعالة جديدة ويتم طرحها تحت اسم تجاري في الأسواق من قبل الشركة المبتكرة.

54- Generic Medication or Treatment: A product equivalent to the innovative product in pharmaceutical form, concentration, method of administration, quality, effectiveness, and therapeutic claim.

54- الــدواء أو العــلاج الجنيــس Generic Name : مستحضر مكافئ للمستحضر المبتكر في الشكل الصيدلاني والتركيز وطريقة التناول والجودة والفعالية والادعاء العلاجي.

55- Premium (Subscription): The amount paid by the Policyholder to the insurance company coverage provided by the policy during the insurance term.

55- القسط (الاشتراك): هو المبلغ الواجب أداؤه لشركة التأمين من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين الصحي.

56- Deductible (Co-payment): Amount, if any, payable by the beneficiary upon receiving outpatient treatment as specified in the policy schedule, excluding emergencies and inpatient treatment.

56- نسبة التحمُّل (المشاركة في الدفع): الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي خدمات الرعاية الصحية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة، عدا الحالات الطارئة والتنويم.

57- Basis of Direct Registry or At the Expense of the Insurance Company: Non-payment facilitation for insured persons with service providers appointed by the insurance company whereby all such expenses are charged directly to the account of the insurance company.

57- أســاس التقييــد المباشــر أو علــى حســاب شــركة التأميــن: تسهيلات عدم الدفع الموفرة للأشخاص المؤمن لهم لدى مقدم أو مقدمي الخدمة المعينين من قبل شركة التأمين حيث يتم وفقا لذلك قيد جميع تلك المصاريف مباشرة على حساب شركة التأمين.

58- Allowance Compensation Basis: The method used to compensate Policyholder for the compensable expenses borne by the insured and for which the insured submits a claim, after applying the deductible or any ruls apply by the insurance company

58- أســاس تعويــض البــدل:الأسلوب المتبع لتعويض حامل الوثيقة عن النفقات القابلة للاستعاضة التي يتحملها المؤمن له ويقدم عنها مطالبة، وذلك بعد تطبيق نسبة التحمل و الشروط التي تطلبها شركة التأمين.

59- Reimbursable Expenses: Expenses paid in return for services, materials and equipment not excluded under Chapter 3 of this policy that is prescribed by a licensed physician due to the illness of the insured, provided such expenses are necessary, reasonable, and normal in the relevant time and place based on best approved medical practices.

59- النفقــات القابلــة للاستعاضة:المصاريف الفعلية المنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة غير مستثناة بموجب القسم الثالث من الوثيقة، على أن يصفها طبيب مرخص بسبب علة تعرض لها المؤمن له شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه بناء على أفضل الممارسات الطبية المعتمدة.

60- Claim: A request, accompanied by supporting financial and medical documents, submitted to the insurance company or representative thereof by the service provider, the insured or the policyholder for indemnification of expenses of healthcare services covered by the policy.

60- المطالبــة: طلب مقدم إلى شركة التأمين أو من يمثلها من مقدم خدمة أو المؤمن له أومن حامل الوثيقة، بغرض استعاضة قيمة نفقات الخدمات الصحية المشمولة ضمن تغطية الوثيقة، والمشفوع بالمستندات المالية والطبية المؤيدة له.

61- Supporting documents for a claim: All documents proving the insured's age, weight and height, nationality, identity, the validity of insurance coverage, the circumstances of the occurrence of the event resulting from that claim and proof of reimbursement of costs. It also includes other documents such as a police report, invoices, receipts, prescriptions, doctor's report, referral and recommendations, and any other relevant documents the insurance company may request.

61- المســتندات المؤيــدة للمطالبــة:جميع المستندات التي تثبت عمر المؤمن له ووزنه وطوله وجنسيته وهويته وسريان التغطية التأمينية وملابسات وقوع الحدث الناشئة عنه تلك المطالبة وما يثبت سداد التكاليف. كما تشمل مستندات أخرى مثل تقرير الشرطة، الفواتير، الإيصالات، الوصفات الطبية، تقرير الطبيب، الإحالة والتوصيات، بالإضافة إلى أي مستندات أخرى قد تطلبها شركة التأمين.

62- Fraud: when any of the Insurance Parties performs or refrains from performing an act aimed at gaining an unfair or unlawful advantage for the benefit of the fraudster or other parties, or an act that involves fraud or deception that results from obtaining benefits or money, or providing benefits excluded or exceeding the permissible the limits to an individual or entity, and the like, according to the Law and Regulations.

62- الاحتيــال: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بعمل أو الامتناع عن القيام بعمل بهدف كسب ميزة غير نزيهة أو غير مشروعة لصالح الطرف الذي يرتكب جريمة الاحتيال أو لصالح أطراف أخرى، أو تنطوي على غش أو خداع والذي ينتج عنه الحصول على منافع أو أموال أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة، وما يدخل تحت ذلك وفق للنظام واللائحة التنفيذية.

63- Abuse: Practices by any insurance party which may lead to obtaining benefits or privileges they are not eligible to receive; without the intent to defraud, deceive, misrepresent, or distort facts to obtain such benefits and privileges and what comes under it under the Implementing Regulations, for example but Not limited to - exaggerating diagnostic tests and medications.

63- إســاءة الاســتخدام قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير مخولين بالحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال أو تعمد الكذب وتشويه الحقائق للحصول على المنفعة وما يدخل تحت ذلك وفقا للنظام واللائحة التنفيذية، ومن ذلك – على سبيل المثال لا الحصر – المبالغة في التحاليل التشخيصية والادوية.

64- Negligence: Providing insurance/medical procedures without exercising the duly recognized reasonable amount of medical or insurance precautions that result in material or moral harm to one of the insurance parties, and which would not have occurred but for how the negligent person who acted.

64- الأهمــال:تقديم إجراءات تأمينية/ طبية دون توخي مقدارا معقولا من الحذر المتعارف عليه طبيا، والذي كان سببا في حدوث ضرر مادي أو معنوي لأحد الاطراف التأمينية والذي لم يكن ليحصل لولا الإهمال الذي تم.

65- Home Care: It is limited to wound care after surgery for medical conditions that require it, provision of intravenous drugs after surgery for medical cases that requires it, and urinary catheterization care.

65- الرعايــة المنزليــة:ويقتصر على العناية بالجروح بعد الجراحة للحالات الطبية التي تتطلب ذلك، وتوفير الأدوية الوريدية بعد الجراحة للحالات الطبية التي تتطلب ذلك، والعناية بالقسطرة البولية.

66- Age calculation: Process by which age is calculated according to the calendar year starting at the beginning of January and ending at the end of December.

66- احتســاب العمــر:يحتسب العمر بحسب السنة الميلادية التي تبدأ مع بداية شهر يناير وتنتهي بنهاية شهر ديسمبر.

67- Personal data protection system: The Personal Data Protection Regulations issued by Royal Decree No. (M/19) dated 9/2/1443 H (16/9/2021)

67- نظــام حمايــة البيانــات الشــخصية: نظــام حمايــة البيانــات الشــخصية الصــادر بالمرســوم الملكــي رقم (19/م) بتاريخ 09/02/1443هـ الموافق 16/09/2021م

Section Two: Reimbursable Expenses / Benefits

القسم الثاني: النفقات / المنافع القابلة للاستعاضة

For purposes of the policy, recoverable expenses shall mean actual expenses incurred in exchange for services, materials and equipment that are not exempted under Section Three of the insurance agreement, provided that these services are prescribed by a licensed physician due to an ailment suffered by the insured, provided that such expenses are necessary, reasonable and customary at the time and place in which they are made based on the best accredited medical practices. Reimbursable expenses shall include:

لأغراض هذه الوثيقة فإن النفقات القابلة للاستعاضة تعني المصاريف الفعلية المنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة، غير مستثناة بموجب القسم الثالث من هذه الوثيقة، على أن يتم وصفها من قبل طبيب مُرخص بسبب علة تعرض لها المؤمن له شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه، وتشمل النفقات القابلة للاستعاضة كما يلي:

(1) Expenses of preparing and returning the body of the deceased insured person to his/her original domicile mentioned in their work contract, provided that the cause of death is not one of the reasons excluded in Section Three of the insurance policy.

(1) مصاريف تجهيز وإعادة جثمان الشخص المؤمن له المتوفى إلى موطنه الأصلي المذكور في عقد العمل، شريطة ألا يكون سبب الوفاة أحد الأسباب المستثناة في القسم الثالث من هذه الوثيقة.

(2) Health benefit:

(2) المنافع الصحية، وتشمل كل ما يلي:

(a) Expenses of medical examination, diagnosis, treatment, and medicine as shown in the policy schedule.

(أ)جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والادوية، وفقا لجدول الوثيقة.

(b) Preventive measures, such as vaccinations including seasonal vaccinations and maternity and childcare, in accordance with the instructions issued by the Ministry of Health, as stipulated in Annex 1 attached to this Policy.

(ب)الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية، ورعاية الأمومة و الطفولة وذلك وفق التعليمات الصادرة عن وزارة الصحة الواردة في الملحق رقم (1) المرفق بهذه الوثيقة.

(c) Expenses of hospitalization, including surgeries, same-day surgeries or treatment and Pregnancy and Delivery

(ج) جميع مصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد والحمل والولادة.

(d) Treatment of all Hereditary Diseases.

(د) علاج كافة الامراض الوراثية.

(e) Disability cases within the limits specified in the policy schedule.

(هـ) حالات الإعاقة وفق حدود المنفعة المحددة في جدول الوثيقة.

(f) Medical interventions for long-term care that are life sustaining or affect outcomes with the exception of what have been exempted as stipulated in Chapter 3 herein.

(و) التدخلات العلاجية المحافظة على الحياة والتدخلات التي قد تغير النتائج الطبية لمستفيدين الرعاية المديدة (رعاية طويلة المدة) ماعدا ما ذكر بالاستثناءات.

(g) Functional Vision Correction Procedures that prevents vision loss.

(ز) إجراءات تصحيح النظر الوظيفي لمنع فقد الإبصار.

(h) Medical equipment. For a medical equipment to be prescribed legally by a licensed physician in an approved center, the following must be adhered to:

(ح) الاجهزة الطبية، ولوصف الجهاز الطبي بشكل نظامي من قبل طبيب مرخص في مركز معتمد لابد من الالتزام بالآتي:

1-The presence of illness or disease in the insure, including heart disease, pressure, diabetes, and respiratory disease

1- وجود العلة أو المرض لدى المؤمن له، ويشمل ذلك أمراض القلب،الضغط، السكري، امراض الجهاز التنفسي.

2-The medical equipment, licensed by the Saudi Food & Drug Authority, shall be provided through the preferred provider network accredited by the Insurance Company, according to the normal and reasonable prices, one time throughout the validity period of the policy, provided that the lifespan of the current equipment that it owns (if any) shall be expired.

2- تصرف الأجهزة الطبية الحاصلة على ترخيص من الهيئة العامة للغذاء والدواء من خلال شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين لدى شركة التأمين حسب الأسعار المعتادة والمعقولة مرة واحدة خلال مدة سريان الوثيقة، على أنه يمكن صرف الجهاز مرة أخرى بشرط انتهاء العمر الزمني للجهاز الحالي الذي يملكه –إن وجد.

3-A medical justification is required – during the validity period of the policy – that calls for replacing the current medical equipment in case the insured requests a new medical equipment, and the Company can request the old medical equipment in order to replace it.

3-يلزم وجود مبرر طبي – خلال فترة سريان الوثيقة – يستدعي استبدال الجهاز الحالي في حال طلب المؤمن له لجهاز طبي جديد، كما يمكن لشركة التأمين طلب الجهاز القديم من اجل استبداله.

4- The best medical practices shall be referred to and shall be linked to the principle of value-based health care when approving the insurance coverage. In addition, it shall be advised to consult the impact value study published by the international and local health technology assessment centers, if available.

٤- يتم الرجوع لأفضل الممارسات الطبية مع ربطها بمبدأ الرعاية الحكيمة المبينة على القيمة عند اعتماد التغطية التأمينية والاعتماد على دارسة قيمة الاثر المعلنة من قبل مراكز تقييم التقنيات الصحية المحلية أو الدولية في حال توفرها.

(i) Health benefits shall also include all the benefits stated in the schedule provided in Schedule (1) herein.

(ط)كما تشمل ايضا كل من المنافع المذكورة بالجدول رقم (1) الوارد لهذه الوثيقة في الجدول.

Section 3: Controls and Exclusions

القسم الثالث : الضوابط والاستثناءات

(A). The Policy will not cover claims arising directly from the following:

(أ). لا تغطي هذه الوثيقة المطالبات الناشئة مباشرة عن الآتي :

1- Complications from self-inflicted injury, excluding the costs of treating emergency cases (life-threatening injuries) as described by the Private Health Institutions Law and Regulations approved by the Ministry of Health, which determines how to dispatch emergency cases

1- مضاعفات الإصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمدا باستثناء تكاليف علاج الإصابات للحالات الطارئة.

2- Non re-constructive cosmetic surgeries

2- الجراحة التجميلية غير الترميمية

3- Treatment received by the insured free of charge.

3- المعالجة التي يتلقاها الشخص المؤمن له بدون مقابل.

4- Recreational therapy, general physical health programs, and treatment in social welfare institutions

4- الاستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة والعلاج في دور الرعاية الاجتماعية.

5- Complications from diseases resulting from the intentional abuse of some medications, stimulants, sedatives, substance abuse, etc., excluding the costs of treating emergency cases (life-threatening injuries) as described by the Private Health Institutions Law and Regulations approved by the Ministry of Health, which determines how to dispatch emergency cases.

5-مضاعفات الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة الاستعمال المتعمد لبعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو ما شابه ذلك باستثناء تكاليف علاج الإصابات للحالات الطارئة

6- General examinations, vaccines, drugs or preventive measures that do not require medical treatment or are not mentioned in this Policy (except for the preventive measures stipulated in the Policy or determined by the Ministry of Health, such as vaccinations as well as maternity and childcare).

6-الفحوصات الشاملة واللقاحات أو العقاقير أو الوسائل الوقائية التي لا تتطلب علاج طبي أو لم يتم النص عليها في هذه الوثيقة (باستثناء الإجراءات الوقائية المذكورة بالوثيقة أو التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة).

7- Any illness or injury arising directly from the profession of the insured.

7- أية علة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن له.

8- All costs related to dental implants, dentures, crowns, bridges or cosmetic procedures including, but not limited to, teeth whitening, except for the benefits outlined herein.

8-جميع التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الاصطناعية، تقويم الأسنان، أطقم الاسنان ، التيجان، الجسور أو الاجراء التجميلي على سبيل المثال لا الحصر تبيض الاسنان وباستثناء ما ذكر من منافع الوثيقة.

9- Vision correction surgeries, excluding procedures that prevent vision loss

9-إجراءات تصحيح النظر لأمراض العين التي لا تؤدي لفقد البصر.

10- The expenses of the transportation of the insured within and between cities in the Kingdom by means of transportation other than the licensed ground ambulance.

10-مصاريف انتقال الشخص المؤمن له داخل وبين مدن المملكة بوسائل نقل غير الإسعاف الأرضي المرخص.

11- Hair loss, baldness, or artificial hair.

11-تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار.

12- Allergy tests of any nature, excluding those related to the medical cases that can only be treated through these tests, or those related to prescribed medications, according to the medical proof and evidence.

12-اختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها، فيما عدا تلك الحالات غير الممكن علاجها بدون اجراء هذه الاختبارات، أو الحالات المتعلقة بوصف أدوية العلاج حسب الأدلة والبراهين الطبية.

13- Equipment, treatments, drugs and hormone procedures, surgeries or treatment aimed at regulating reproduction, contraception, impotence, infertility, in-vitro fertilization, or any other method of artificial fertilization

13-الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو الجراحات أو المعالجة بالهرمونات بهدف حصول حمل، أو علاج العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أي وسائل أخرى للتلقيح الاصطناعي.

14- Any congenital malformation, unless it has a current or future life-threatening impact on the insured.

14-حالات التشوه الخلقي، باستثناء الحالات التي تشكل تهديد حالي أو مستقبلي على حياة المؤمن له.

15- Any additional costs or expenses incurred by the companion of the Insured during its stay at the hospital, except for hospital accommodation charges for one companion, as required by the best medical practices.

15-أي تكاليف أو مصاريف إضافية يتكبدها المرافق للمؤمن له أثناء تنويمه أو إقامته بالمستشفى، عدا نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفى لمرافق واحد للمؤمن له، وحيثما تقتضي أفضل الممارسات الطبية المعتبرة.

16- Treatment of acne

16-معالجة حب الشباب.

17- Cases of human organ transplantation, according to the definition set out in the First Chapter of the Policy, excluding the additional benefits regarding organ transplantation. Knowing that artificial organs are managed as per the benefits and exceptions of the policy.

17-حالات زراعة الأعضاء البشرية بحسب التعريف الوارد في القسم الأول من الوثيقة، ويستثنى من ذلك ماتم اضافته للمنافع بخصوص زراعة الأعضاء. علما بأن الأعضاء الصناعية تعامل بحسب منافع واستثناءات الوثيقة.

18- Joint replacement with exception to what have been listed as benefits or for the treatment of complications arising from a covered benefit such as joint replacement due to cancer or a trauma.

18-استبدال المفاصل ماعدا ما ذكر من منافع بالوثيقة أو لعلاج المضاعفات الناتجة عن منفعة مغطاة مثل استبدال مفصل الركبة بسبب سرطان أو حادث.

19- Alternative medicine procedures and medications

19- أدوية ووسائل العالج بالطب البديل.

20- Personal risks set forth in Chapter 1 (Definitions) herein. Any sport other than what is mentioned in the definition chapter, must be submitted to the IA for decision.

20-الأخطار الشخصية الواردة في قسم التعريفات من هذه الوثيقة ، إضافة أي رياضة غير ما ذكر بقسم التعريفات ترفع لهيئة التأمين للبت فيها .

21- Artificial and ancillary limbs

21-الأطراف الصناعية والأطراف المساعدة.

22- Diseases that are classified by the Ministry of Health as pandemics or natural disasters, and based on decision released by the IA.

22-الأمراض التي يتم تصنيفها بواسطة وزارة الصحة كالأوبئة، الجوائح، والكوارث الطبيعية، ويصدر بها قرار من هيئة التأمين.

23- Complications resulting from previous illness or injury which is excluded under the provisions of this Policy.

23-المضاعفات الناتجة عن أي مرض أو إصابة سابقة مستثناة بموجب أحكام هذه الوثيقة.

24- Complications resulting from any previous illness or injury shall be excluded under the provisions of this Policy.

24-الرعاية المديدة (رعاية طويلة المدة( المقتصرة على الرعاية التمريضية والعناية الشخصية ما عدا ما ذكر من المنافع.

25- Rehabilitation admissions for management of addiction and alcohol abuse.

25-التنويم لعلاج التأهيل لتعاطي الكحول أو المخدرات

B. Except for the provisions of Section 2 herein, this policy shall not cover health benefits or corpse repatriation to home country in claims resulting from the following:

ب) باستثناء أحكام القسم الثاني من هذه الوثيقة، لن يتم تغطية المنافع الصحية أو إعادة الجثمان إلى الموطن الأصلي في حالة المطالبات الناشئة عن الآتي:

1- War, invasion, acts of (foreign) aggression whether or not war is declared.

1-الحرب، الغزو، أعمال العدوان (الأجنبي) سواء أعلنت الحرب أم لم تعلن.

2- Ionizing radiations and pollution from radioactive activity of any nuclear fuel or waste resulting from the combustion of nuclear fuel.

2- الإشعاعات الأيونية أو التلوث بالنشاط الإشعاعي من أي وقود نووي أو أية نفايات نووية ناتجة عن احتراق وقود نووي.

3- Radioactive, toxic, explosive or other hazardous properties of any nuclear plant or any of its nuclear components.

3- الخصائص المشعة أو السامة أو المتفجرة أو أي خصائص خطرة أخرى لأي تجمعات نووية أو لأي من مركباتها النووية .

4- The Insured service or participation in armed forces or police operations.

4-مزاولة الشخص المؤمن له أو مشاركته في خدمة القوات المسلحة أو الشرطة أوعملياتها.

5- Riots, strike, terrorism, or its equivalents

5-أعمال الشغب أو الإضراب، أو ا لإرهاب أو ما يشابهها من أعمال.

6- Accidents or chemical, biological, or bacteriological reaction, if those accidents or reactions are a result of occupational injury or occupational risk

6-الحوادث أو التفاعلات الكيماوية أو البيولوجية أو البكتريولوجي ، إذا كانت هذه الحوادث أو التفاعلات ناتجة عن إصابات عمل أو بسبب أخطار مهنية

C. Hotels, mansions, guesthouses, rest houses, convalescent homes, sanatoriums, places for the care of persons in custody, nurseries, or schools/institutes specialized in the education of the deaf, mute, autism, and the like are not included under the concept of hospital in this Policy.

ج) لا يندرج تحت مفهوم المستشفى في هذه الوثيقة كل من الفنادق، أو دور المنامة، أو دور الضيافة، أو الاستراحات، أو دور النقاهة، أو المصحات، أو أماكن رعاية الأشخاص المتحفظ عليهم، أو مأوى كبار السن، أو المدارس/المعاهد المتخصصة بتعليم الصم والبكم والتوحد، وما شابههم.

Section Four: General Conditions

القسم الرابع: الشروط العامة

(1) Proof of Validity:

(1) إثبات سريان المفعول:

This policy represents the basic level of insurance cover granted to the insured individual. This Policy shall not be valid unless confirmed by a schedule duly signed by an employee officially authorized by the Company. Likewise, any addition to this policy shall not be valid unless confirmed and accompanied with signed annex by an officially authorized assigned employee of the insurance company.

تمثل هذه الوثيقة الحد الأساسي من التغطية التأمينية المقدمة للأشخاص المؤمن لهم. لن تكون هذه الوثيقة سارية المفعول ما لم يُثبَت ذلك بملحق موقع عليه من موظف مُخول رسميا من شركة التأمين، كما لن يسري مفعول أي إضافة عليها إلا إذا أثبت ذلك بموجب ملحق مُوقع من موظف مُخول رسميا من شركة التأمين.

(2) Effective Dates of Coverage:

(2) تواريخ سريان التغطية التأمينية:

(a) For Workers: Coverage shall become effective for the active employee as of the inception date shown in the Policy schedule, or from the date of employment contract for the workers joining work in a later time

(أ) بالنسبة للعاملين: يبدأ سريان التغطية التأمينية بالنسبة للعامل الموجود فعليا على رأس العمل اعتبا را من تاريخ الابتداء المحدد في جدول الوثيقة، أو من تاريخ عقد العمل بالنسبة للعامل الذي يلتحق بالعمل في وقت لاحق.

(b) For Dependents: Insurance cover shall become effective for dependents as of the date, during which the worker supporting them becomes insured or from the date they become dependents.

(ب) بالنسبة للمُعالين: يبدأ سريان التغطية التأمينية بالنسبة للمعالين من التاريخ الذي أصبح فيه العامل المسؤول عن اعالتهم مؤمنا له أو في التاريخ الذي اكتسبوا فيه لأول مرة صفة معالين.

(c) For Fetus and Newborn infants:

(ت) بالنسبة للأجنّة والأطفال حديثي الولادة:

1. The insurance coverage for fetuses shall begin from the beginning of their inception until one month after birth, and its coverage shall be according to the limit of the Policy.

1- يبدأ سريان التغطية التأمينية بالنسبة للأجنّة من بداية تكوينه إلى ما بعد الولادة بشهر، وتكون تغطيته بحسب حد الوثيقة.

2. Insurance coverage for newborn infants shall enter into effect immediately after delivery to a maximum of 30 days from the date of delivery, and its coverage shall be according to the limit of the mother policy.

2- يبدأ سريان التغطية التأمينية بالنسبة للأطفال حديثي الولادة من الولادة على وثيقة الأم وبحد أقصى 30يوم من تاريخ الولادة حتى يتم إضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة، وتكون تغطيته بحسب حد الوثيقة.

(3) Termination of the Insurance Coverage of the Insured Individuals:

(3) انتهاء التغطية التأمينية للمؤمن لهم:

(a) For Workers: Coverage of any worker under the Policy shall be automatically terminated in the following cases:

(أ)بالنسبة للعاملين: تنتهي تلقائيا تغطية العامل التأمينية بموجب هذه الوثيقة في الحالات التالية:

1. If the Policy period ends or if it is canceled, as stipulated in the Policy Schedule..

1-إذا انتهت مدة الوثيقة أو في حال تم إلغاؤها على النحو المحدد في جدول الوثيقة.

2. 2- Upon the exhaustion of the maximum limit of benefits stipulated in the Policy

2-عند استنفاذ الحد الأقصى للمنفعة المنصوص عليه في الوثيقة.

3. If the Insured dies, without prejudice to paragraph (1) of Chapter 2 herein and as per the benefits limits in Policy Schedule

3-عند وفاة المؤمن له، وذلك مع عدم الاخلال بما ورد في الفقرة(1) من القسم الثاني من هذه الوثيقة وبموجب حدود المنفعة في جدول الوثيقة.

4. If the Insured leaves the Kingdompermanently.

4-عند مغادرة المؤمن له المملكة نهائيا.

5. If the Insured transfers to a new employer.

5- عند انتقال المؤمن له للعمل لدى صاحب عمل جديد.

(b) For Dependents: coverage under this Policy shall be automatically terminated in the following cases:

(ب) بالنسبة للمُعالين: تنتهي تلقائيا تغطية المعال التأمينية بموجب هذه الوثيقة في الحالات التالية:

1- The dependent no longer qualifies as “dependent” as defined in Chapter 1 herein.

1-فقدان المعال لصفته التأمينية كمُعال وفقا للتعريف الوارد في القسم الأول من الوثيقة.

2- If the Policy period ends as specified in the schedule.

2-إذا انتهت مدة الوثيقة كما هي محددة في جدول الوثيقة

3- Upon the exhaustion of the maximum limit of benefits provided for in the Policy

3- عند استنفاذ الحد الأقصى للمنفعة المنصوص عليه في الوثيقة.

4- If the Insured dies, without prejudice to paragraph (1) of Chapter 2 herein under the benefits limits stipulated in the Policy Schedule.

4-عند وفاة المؤمن له، وذلك مع عدم الإخلال بما ورد في الفقرة (1) من القسم الثاني من هذه الوثيقة بموجب حدود المنفعة في جدول الوثيقة.

5- If the Insured leaves the Kingdom permanently

5-عند مغادرة المؤمن له النهائية من المملكة.

6- If the Insured transfers to a new employer.

6-عند انتقال المؤمن له للعمل لدى صاحب عمل جديد.

(c) Payment of recoverable expenses of any current illness, which requires continued hospitalization, shall continue on the date of termination of coverage for the period necessary for treating such illness, provided that such period shall not exceeds 365 days as of the date of onset of said illness and within the limits of the maximum coverage amount stipulated in the Policy Schedule.

(ت)يستمر أداء النفقات القابلة للاستعاضة بالنسبة لأي علة جارية أدت إلى استمرار التنويم بالمستشفى في تاريخ انتهاء التغطية التأمينية وذلك للمدة التي تتطلبها العلة شريطة ألا تتجاوز تلك المدة 365 يوما تحتسب من تاريخ ابتداء العلة التي استدعت التنويم بالمستشفى وفي حدود الحد الأقصى للتغطية الواردة في جدول الوثيقة.

(4) Payment of Premiums (subscriptions):

(4) سداد القسط او الاشتراك:

(a) The Policyholder shall pay the health insurance premium due on each insured individual as agreed upon with the Company as of the effective date of the insurance coverage.

(أ) يلتزم حامل الوثيقة بسداد اشتراك/قسط التأمين الصحي المتفق عليه مع شركة التأمين الواجب أداؤه عن كل شخص مؤمن له، وذلك من تاريخ سريان التغطية التأمينية.

(b) If any portion of a premium is not paid, the Policy shall not be valid for a period longer than that covered by the portion paid, and the Company shall notify the IA accordingly.

(ب)في حالة عدم سداد أي جزء من الاشتراك فإن الوثيقة لن تبقى سارية المفعول لمدة أطول من المدة التي يغطيها الجزء المسدد من الاشتراك، مع التزام شركة التأمين بإبلاغ هيئة التأمين بذلك.

(5) Cancellation:

(5) الإلغاء :

The Policyholder may cancel this Policy at any time under a written notice sent to the Company within a minimum of 30 business days prior to the date required for cancellation, rules governing forming and managing insurance risk pools. In such case, the Policyholder and the Insurance Company shall comply with the following:

يجوز لحامل الوثيقة إلغاء الوثيقة في أي وقت، بموجب إشعار رسمي يرسل لشركة التأمين قبل (30) يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، مع الأخذ بالاعتبار ما ورد في ضوابط إنشاء وإدارة أوعية أخطار التأمين الصحي والضوابط والتعليمات المنظمة، ويلتزم كل من حامل الوثيقة وشركة التأمين في هذه الحالة بالتالي:

(a) The Insurance Company shall inform (under an official notice) the IA and the Preferred Provider Network once it receives a notice from the Policyholder – employer or the Insured – with regard to the Cancellation of the Policy.

(أ) تقوم شركة التأمين بإبلاغ (بموجب إشعار رسمي) هيئة التأمين وشبكة مقدمي الخدمة فور تلقيها إشعار حامل الوثيقة -صاحب العمل أو المؤمن له - بإلغاء الوثيقة.

(b) In the event of transferring the employment contract, the Employer shall execute another insurance policy with a qualified company, or the Employer shall include the insured individuals in a health coverage under another insurance coverage program approved by the IA. The new insurance coverage shall start as of the day following the cancellation of the previous policy.

(ب)في حالة نقل عقد التأمين، يلتزم صاحب العمل بإبرام وقيقة تأمين أخرى مع شركة مؤهلة، أو يقوم صاحب العمل بتضمين المؤمن لهم بتغطية صحية بموجب برنامج تغطية تأمينية أخر مقبول من هيئة التأمين بحيث تبدأ التغطية التأمينية الجديدة من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة السابقة.

(c) The employer may remove one or more employees from the Policy, after the Insurance Company receives proof that the Insured has left the Kingdom or transferred to a new employer

(ت) يجوز لصاحب العمل شطب عامل أو أكثر من الوثيقة، وذلك بعد التقديم ألى شركة التأمين ما يثبت مغادرة المؤمن له من المملكة أو انتقاله الى صاحب عمل جديد

(d) In the event of the cancellation of a Policy or removal/ deletion of an Insured, the Company shall ensure updating the data of the developed policy issuance system, according to the codes of cancellation or deletion.

(ث) عند إلغاء وثيقة أو شطب/حذف المؤمن له، تلتزم شركة التأمين بالتأكد من تحديث بيانات نظام إصدار الوثائق المطور وذلك حسب الرموز الخاصة بعملية الإلغاء أو الحذف.

In such case, the Company shall be liable to provide the Policyholder, within 30 business days from the cancellation date, with the remaining part of the premium for each insured individual whose claims did not exceed 75% of the annual premium. The refundable amount shall be calculated on proportional basis: (Refund = annual premium ÷ 365.25 days X the number of the remaining days)

في هذه الحالة تكون شركة التأمين ملزمة خلال مدة لا تزيد عن (30 ) يوم عمل من تاريخ الإلغاء بأن تعيد لحامل الوثيقة الجزء المتبقي من الاشتراك عن كل شخص مؤمن له لم تتجاوز مطالباته 75 % من قيمة الاشتراك السنوي بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي: ( الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365,25 يوماً x عدد الأيام المتبقية ).

(e) If the Policyholder refrains from paying the Company the expense exceeding the maximum limit of benefit within the period specified in Article (11) (Basis of Direct Debiting on the Company Account for the Service Provider Network) of the General Conditions of the Policy and due as a result of the arrangement for direct billing of the Company, the Company has the right to withhold refund of premiums, if any, and use such amounts to compensate for the expenses paid to the service providers which should have been paid to the Company by the Policyholder

(ج) في حالة امتناع حامل الوثيقة رد النفقات التي تتجاوز حد المنفعة الأقصى خلال المدة المحددة في المادة رقم (11) (ساس التقييد المباشر على حساب شركة التأمين لدى شبكة مقدمي الخدمة) من الشروط العامة للوثيقة والمترتبة نتيجة أسلوب التقييد المباشر على حساب شركة التأمين. يحق لشركة التأمين الامتناع عن رد الاشتراكات القابلة للعادة (إن وجدت) واستخدامها للتعويض عن النفقات المدفوعة لمقدمي الخدمة والتي كان يتوجب على حامل الوثيقة أداؤها لشركة التأمين.

(f) The Policyholder shall pay all expenses due to the Insurance Company within the specified period, and if such period expires, the Insurance Company has the right to refer to SIMAH as well as to the Insurance Company, in case the beneficiary is entitled to the benefit.

(ح) يلتزم حامل الوثيقة بسداد كافة المصاريف المستحقة لشركة التأمين خلال المدة المحددة لذلك، وفي حال انتهاء المدة المحددة قبل إتمام السداد، يحق لشركة التأمين الرفع لسمة بالإضافة للرفع لصندوق الضمان في حال أحقية المستفيد للمنفعة.

(6) Records and Reports:

(6) السجلات و التقاير:

The Policyholder must maintain a record for all of its employees and their insured dependents. This record shall include the individual's full name, sex, age, nationality, weight, height, classification, and other basic information that might affect the management of this health insurance and the report on the premium rates. The insurance company shall be given access to such records to verify the accuracy of the information provided by the Policyholder, whenever needed. The Company shall, when requested, provide the Policyholder with any information about the Insured, in a manner consistent with the provisions of Personal Data Protection Law.

على حامل الوثيقة أن يحتفظ بسجل لجميع العاملين لديه ومُعاليهم المؤمن لهم بموجب هذه الوثيقة، على أ ن يحتوي هذا السجل بالنسبة لكل شخص على الاسم الكامل والجنس والعمر والجنسية والوزن والطول والتصنيف وغير ذلك من المعلومات الأساسية التي يمكن أن يكون لها تأثير على إدارة هذا التأمين الصحي وعلى تقرير معدلات الاشتراك. يتوجب إتاحة الفرصة لشركة التأمين – متى ما رغبت في ذلك – الاطلاع على هذه السجلات والتأكد من صحة المعلومات التي قدمها حامل الوثيقة، وتلتزم شركة التأمين متى ما طلب منها ذلك بتزويد حامل الوثيقة بأي بيانات قد يرغب الاطلاع عليها بشأن الأشخاص المؤمن لهم بما لا يتعارض مع احكام نظام حماية البيانات الشخصية إضافة إلى الالتزام بكافة النظمة الأخرى ذات العلاقة.

(7) Adding and Deleting the Insureds and Related Contributions:

(7)إضافة وحذف الأشخاص المؤمن لهم والاشتراكات المتعلقة بذلك:

a) The Policyholder shall immediately and officially notify the Company regarding all workers or dependents to be covered under the Health Insurance at the Policy effective date. The policyholder has the right to add an Insured on a proportional basis if there is a proof that the Employee joined the work for the employer, or requested deleting it in case it moved to work for another employer.

(أ)على حامل الوثيقة أن يخطر فورا وبصفة رسمية شركة التأمين عن كافة العاملين أو المعالين الواجب نظاما تغطيتهم بالتأمين الصحي عند بداية سريان الوثيقة، ويحق له إضافة مؤمن له على أساس تناسبي في حال وجود ما يثبت انضمام العامل للعمل لدى صاحب العمل أو طلب حذفه حال انتقاله إلى العمل لدى صاحب عمل آخر.

(b) For additions, to which what is mentioned in paragraph (A) here above does not apply, the addition of the numbers of new Insureds shall be effective as of the date of issuing the Policy, and its/their coverage shall be valid from the date of addition

(ب) بالنسبة للأضافات التي لا ينطبق عليها ما ورد في الفقرة (أ) أعلاه، فإن إضافة أعداد المستجدين من المؤمن لهم يتم من تاريخ إصدار الوثيقة وتكون تغطيته /تغطيتهم سارية من تاريخ الإضافة.

(8) Eligibility:

(8) المؤهلين للتأمين:

a) For Workers: Any person satisfying the definition of "Worker" shall be qualified for insurance in accordance with the Policy Schedule

أ-بالنسبة للعاملين: فإن أي شخص مستوف لتعريف العامل يكون مؤهلا للتأمين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقة

b) For Dependents: Any person satisfying the definition of “Dependent" shall be eligible for insurance in accordance with the Policy Schedule

ب- بالنسبة للمُعالين: فإن أي شخص مستوف لتعريف المعال يكون مؤهلا للتأمين وفقا لما نص عليه جدول الوثيقة.

(9) Duplication of Insurance Coverage:

(9)الازدواجية بالتغطية التأمينية:

If any person is identified as Dependent, in addition to being eligible for insurance as a worker, its health insurance as dependent will cease hereunder. When the husband and wife permanently reside together and have insurance as workers, the children in this case shall become eligible only as dependents of the husband, unless the employer wishes to add dependents - children - within the insurance coverage of the wife, provided that there shall be no Beneficiary who has two different insurance coverages during the same period.

إذا كان أي شخص معرف كمُعال بالإضافة إلى كونه مؤهل للتأمين بصفته عاملا، فإن تمتعه بالتأمين الصحي بصفته مُعالا سوف يتوقف بمقتضى هذه الوثيقة. وعندما يكون كل من الزوج أو الزوجة مقيمين معا إقامة دائمة ويتمتعان بالتغطية التأمينية بوصفهما عاملين، فيصبح الأولاد في هذه الحالة مؤهلين فقط كمُعالين من قبل الزوج، إلا في حال رغب صاحب عمل الزوجة ُ بإضافة المعالين – الأولاد- ضمن التغطية التأمينية، على ألا يكون هناك مستفيد يتمتع بتغطيتين تأمينيتين مختلفتين خلال الفترة ذاتها إلا من خلال تغطيات إضافية أو تكميلية.

If there is a claim for recoverable expenses due under this Policy to the Insured, and these expenses are covered under another insurance, plan, program, etc., the Company shall then be responsible for paying such expenses and request the third parties to pay their proportional shares of such claim on behalf of the Insured.

في حالة المطالبة عن نفقات قابلة للاستعاضة وقابلة للأداء للمؤمن له بموجب هذه الوثيقة، ويكون مغطى أيضا، بالنسبة لتلك النفقات، بموجب أي خطة، أو برنامج، أو تأمين آخر، أو ما شابه ذلك، ففي هذه الحالة تكون شركة التأمين مسؤولة عن تغطية تلك النفقات، وتحل محل المؤمن له في مطالبة الغير بدفع حصتهم النسبية من تلك المطالبة.

(11) Basis of the direct entry or in company's account at the Service Providers' Network:

(11) أســاس التقييــد المباشــر علــى حســاب شــركة التأميــن لــدى شــبكة مقدمــي الخدمــة :

a) The service providers appointed by the Insurance Company shall send all medical expenses incurred hereunder, on a monthly basis and without prejudice to the days and periods specified in the document cycle in accordance with Article No. (90) of the Implementing Regulations. The Company shall evaluate and process such expenses, and notify the Policyholder when the expenses reach the maximum benefit limit, provided that the Company shall provide all information related to the remaining insurance limit for benefits and the Policy to the service provider before notifying that the expenses has reached the maximum benefit limit.

(أ‌) يرسل مقدمي الخدمة المعينين من شركة التأمين، وعلى أساس شهري دون الإخلال بالأيام والمدد المحددة بالدورة المستندية وفقا لما ورد في المادة رقم (90 ) من اللائحة التنفيذية جميع النفقات الطبية المتكبدة بموجب هذه الوثيقة، وتقوم شركة التأمين بتقييم تلك النفقات ومعالجتها، وإشعار حامل الوثيقة عند بلوغ النفقات حد المنفعة الأقصى على أن تقوم شركة التأمين بتوفية جميع المعلومات المتعلقة بالحد التأميني المتبقي للمنافع والوثيقة لمقدم الخدمة قبل الإشعار ببلوغ النفقات حد المنفعة الأقصى.

b) If this limit is exceeded and the Company has already incurred it, it becomes entitled to claim for the refund of such expenses within a period not exceeding (60) business days from the date of informing the Policyholder of these expenses.

ب)في حالة تجاوز ذلك الحد وتكون شركة التأمين قد تحملته بالفعل، فيحق لها المطالبة برد تلك النفقات خلال مدة لا تزيد عن (60) يوم عمل من تاريخ إبلاغ حامل الوثيقة بهذه النفقات.

c) If the Policyholder fails to comply with the reimbursement of such expenses to the Insurance Company within the specified period, it becomes entitled to refer to the IA to take the necessary action.

ت)في حالة عدم تقيد حامل الوثيقة برد تلك المصاريف لشركة التأمين خلال المدة المحددة، يحق لشركة التأمين الرفع لهيئة التأمين لاتخاذ ما يلزم.

d) The Insurance Company has the right to refer to SIMAH Insurance Authority if the Policyholder fails to pay the expenses due to the Insurance Company within the specified period, as well as to the Insurance Fund, if the beneficiary is entitled to the benefit.

ث)يحق لشركة التأمين الرفع لسمة في حال عدم سداد حامل الوثيقة للمصاريف المستحقة لشركة التأمين خلال المدة المحددة بالإضافة للرفع إلى صندوق الضمان في حال أحقية المستفيد للمنفعة.

(12) Canceling a Service Provider from the

(12) إلغاء مقدم خدمة من شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة:

Preferred Service Providers Network: After issuing the Policy to the Employer, the Company is not entitled to delete or replace a health service provider from the Preferred Provider Network during the Insurance Period, except in the following cases:

أ)لا يحق لشركة التأمين بعد اصدار الوثيقة لصاحب العمل حذف أو استبدال مقدم خدمة صحية من شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة المحددة له خلال فترة سريان الوثيقة إلا في الحالات التالية:

a) If the health service provider has committed a fundamental breach of service provision, such as negligence or fraud.

1-إذا وَقع من قبل مقدم الخدمة الصحية إخلالا جوهريا بتقديم الخدمة كالقيام بالإهمال أو الاحتيال.

b) Upon termination of the Contract by the health service provider, provided that the Company shall provide a substitute for it at the same level in coordination with the Policyholder

2-عند انهاء التعاقد من قبل مقدم الخدمة الصحية، على أن تقوم شركة التأمين بتوفير بديل عنه بنفس المستوى بالتنسيق مع حامل الوثيقة.

c) Upon suspension/cancellation of its approval by the IA, provided that the Insurance Company shall provide a substitute for it at the same level in coordination with the Policyholder

3-عند تعليق/الغاء اعتماد من قبل هيئة التأمين، على أن تقوم شركة التأمين بتوفير بديل عنه بنفس المستوى والمنطقة بالتنسيق مع حامل الوثيقة.

- In all cases, the specified warning period and the cancellation conditions stipulated in the contract between the Insurance Company and the health service provider shall be observed. If a service provider is removed from the minimum network, it will continue to receive previously approved applicable policies until their expiry date. Insurance Company shall notify the IA when moving a service provider from an insurance category to another.

وفي جميع الحالات، يجب مراعاة مهلة انذار المحددة وشروط االغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بين شركة التأمين ومقدم الخدمة الصحية، وفي حال حذف مقدم خدمة من شبكة الحد الأدنى فإن يستمر في استقبال الوثائق السارية المعمدة في السابق وحتى تاريخ انتهائها. وتلتزم شركات التأمين بإخطار هيئة التأمين عند استبدال مقدم خدمة من فئة تأمينية الى اخرى.

(13) Deductible and Co-Payment:

(13) نسبة التحمل والمشاركة في الدفع:

(a) Based on an agreement between the Policyholder and the Insurance Company, the deductible amount shall not exceed the amount specified herein. It shall be a binding and an obligatory condition for the Insured to pay the user charges amount (if any) as specified according to the contract concluded between the Policyholder and the Insurance Company. Any attempt by the Insured to refrain from the payment shall be considered a violation of the Policy provisions and its terms and conditions. It shall become invalid for it until the payment of this amount

(أ) بنا ءعلى الاتفاق بين حامل الوثيقة وشركة التأمين، يجب ألا تتجاوز نسبة التحمل المبلغ المحدد في هذه الوثيقة، ويعد شرط مُلزم وإجباري قيام المؤمن له بدفع مبلغ نسبة التحمل (إن وجد) المحدد بحسب العقد المبرم بين حامل الوثيقة وشركة التأمين، وتعد أي محاولة من جانب المؤمن له للامتناع عن الدفع إخلالا بأحكام الوثيقة وشروطها ويبطل مفعولها بالنسبة له لحين سداد المبلغ.

(b) Cases of emergency and inpatient admission shall be excluded from Article (A).

(ب)يستثنى من الفقرة(أ) حالات الطوارئ والتنويم.

(c) The copayment amount charged to the Beneficiary shall not exceed what is specified in the Schedule of Health Benefits contained in this Policy.

(ت) يجب ألا يتجاوز مبلغ المشاركة في الدفع المحملة للمستفيد ما هو محدد بجدول منافع الصحية الوارد في هذه الوثيقة.

d) The amount of deductible or copayment for the outpatient clinics shall be separated from the service of dispensing medicines for one visit.

(ث)تٌفصل نسبة التحمل أو المشاركة في الدفع للعيادات الخارجية من خدمة صرف الادوية للزيارة الواحدة.

(e) The maximum deductible amount for medicines shall be calculated based on the price of the generic medicine or the brand Innovative medicine in the absence of a generic medicine registered with the Saudi Food & Drug Authority

(ج)يحتسب الحد الأقصى لنسبة التحمل للأدوية بناء على سعر العلاج الجنيس أو العلاج المبتكر في حال عدم وجود علاج جنيس مسجل بهيئة الغذاء والدواء.

(f) The copayment for brand names with alternative generic is 0-50% based on the agreement between employer and insurance company

(ح)يتم إحتساب0-50% للنسبة التحمل للادوية المبتكره في حال وجود بديل جنيس بحسب الاتفاق المبرم بين صاحب العمل و شركة التأمين

(g) Service provider must prescribe medical devices on the scientific name basses without specification of a trade name

(خ)يلتزم مقدم الخدمة بوصف الجهاز الطبي بالاسم العلمي وعدم تحديد علامة تجارية بعينها.

(h) An automatic substitution of the device name shall be done based on the beneficiary policy with accounting for the following exceptions:

(د)سيتم اجراء استبدال تلقائي لاسم الجهاز الطبي إذا تم وصفه باسم علامة تجارية محددة استنادا إلى وثيقة المؤمن له، مع مراعاة الاستثناءات التالية:

1- if the healthcare provider requested no substitution with the following considerations:

1-إذا تم الطلب من قبل الطبيب المعالج بعدم استبدال الاسم التجاري للجهاز الطبي، مع الاخذ بعين الاعتبار ضرورة:

I. To rely on a reasonable medical justification and attach documents justifying the application for approval by the Insurance Company, in case of obtaining the approval of the Company.

i. الاستناد على مبرر طبي مقبول وارفاق المستندات المبررة للطلب لخذ موافقة شركة التأمين في حال عدم ممانعتها.

II. If the Insurance Company deems that the medical justification is not possible, the beneficiaries shall pay the difference between the price of the two devices.

ii. في حال كان المبرر الطبي غير مقبول من قبل شركة التأمين، يتم إلزام المؤمن له بدفع قيمة الفارق بين سعر الجهازين بعد إبلاغه بوجود البديل الارخص.

2- If the beneficiary request dispensation of the medical devices as per the requested name, the beneficiary shall pay the difference between the price of the two devices.

2-إذا طلب المؤمن له صرف الجهاز الطبي الموصوف له باسم تجاري محدد يتم إلزام المؤمن له بدفع قيمة الفارق بين سعر الجهازين.

(i) The amount of deductible must be clarified to the Beneficiary in details before providing the service based on the Policy.

(ذ)يجب إيضاح نسبة التحمل للمستفيد بشكل تفصيلي قبل تقديم الخدمة بناء على الوثيقة.

(j) The Insured must be enabled to identify the costs of each health service provided to it upon its request.

(ر)يجب تمكين المؤمن له من التعرف على تكاليف كل خدمة صحية قدمت له عند طلبه.

(k) The Insured must be provided with the invoice for the health services provided.

(ز)يجب تزويد المؤمن له بفاتورة الخدمات الصحية المقدمة.

(l) The Insured is entitled to obtain a proposal of the expected value of the costs and the copayment amount before starting the treatment.

(س)يحق للمؤمن له الحصول على عرض قيمة التكاليف المتوقعة ومبلغ المشاركة بالدفع قبل البدء بالعلاج.

(m) The deductible shall be calculated on the net value of the medical bill, with the exception of the price difference for innovative medicines.

(ش)يتم احتساب نسبة التحمل على صافي قيمة الفاتورة الطبية، ويستثنى من ذلك فرق السعر للأدوية المبتكرة.

(14) Reimbursement Basis:

(14) أساس تعويض البدل:

(a) In cases of emergency, the Insured may obtain urgent medical treatment in centers other than the agreed upon with the Company on reimbursement basis. In such case, the Company shall, in accordance with the policy terms, conditions, limitations and exclusions, compensate the policyholder within a period not exceeding 15 business days for recoverable costs and expenses on the basis of prevailing prices, provided that it shall provide the Company with the supporting documents it requires within 30 business days as of the date of incurring such expenses.

(أ)في الحالات الطارئة يجوز للشخص المؤمن له الحصول على المعالجة الطبية الطارئة خارج شبكة مقدمي الخدمة المتفق عليها مع شركة التأمين، ويكون ذلك على أساس تعويض البدل، وفي هذه الحالة تقوم شركة التأمين وفقا لأحكام الوثيقة وشروطها وتحديداتها واستثناءاتها، بتعويض حامل الوثيقة خلال مدة لا تزيد عن (15) يوم عمل عن النفقات القابلة للاستعاضة حسب الأسعار السائدة، شريطة تزويد شركة التأمين خلال مدة لا تزيد عن (30) يوم عمل من تاريخ تكبد تلك النفقات، بالمستندات المؤيدة التي تطلبها شركة التأمين.

(b) The Beneficiary has the right to upgrade his/her insurance category to a higher one in accordance with the provisions of the Contract of the Insurance Company with the employer or the dependent. In this case, the Beneficiary shall pay the difference between his/her insurance category and the higher insurance category, if approved.

(ب)يحق للمستفيد ترقية فئته التأمينية لفئة تأمينية أعلى وفقا لأحكام عقد شركة التأمين مع صاحب العمل أو العائل. في هذه الحالة يجب على المستفيد أن يدفع الفرق المادي بين فئته التأمينية والفئة التأمينية الأعلى في حال الموافقة.

(15) Approvals:

(15) الموافقات:

In accordance with Article (90) of the Implementing Regulations, the parties to the insurance relationship, with respect to the obligation of each party individually, shall undertake the following:

بناء على المادة (90) من اللائحة التنفيذية، على أطراف العلاقة التأمينية، فيما يتعلق بالتزام كل طرف على حدأ، العمل بما يلي:

(a) The service provider shall send a request for approval to cover the cost of treatment for the beneficiaries to the Insurance Company within a maximum of fifteen (15) minutes from the time of filling the application by the physician.

(أ)يجب على مقدم الخدمة، ارسال طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين إلى شركة التأمين خلال خمسة عشر (15) دقيقة كحد اقصى من تعبئة الطبيب المعالج للطلب.

(b) The service provider shall, upon applying for approval for providing treatment to beneficiaries, ensure that the health services that will be provided to the Insured meet the criteria for the approval request.

(ب)يجب على مقدم الخدمة، عند رفع طلب الموافقة على تقديم العلاج للمستفيدين، التأكد من استيفاء الخدمات الصحية التي ستقدم للمؤمن له لمعايير طلب الموافقة.

(c) The service provider shall ascertain the limits of the subsidiary benefits provided to the Insured

(ت)يجب على مقدم الخدمة التأكد من حدود المنافع الفرعية المقدمة للمؤمن له.

(d) The service provider shall ascertain that all basic data and information that support the approval request are submitted

(ث)يجب على مقدم الخدمة التأكد من تقديم جميع البيانات والمعلومات الأساسية التي تدعم طلب الموافقة.

(e) The Insurance Company shall respond to the request submitted by the service provider for the approval of providing treatment to the Beneficiaries within a period not exceeding sixty minutes (60) from the time of submitting the request for approval. In case of disapproval, the reasons shall be formally clarified.

(ج)تقوم شركة التأمين بالرد على الطلب المقدم من قبل مقدم الخدمة بشأن الموافقة على تقديم العلاج للمستفيدين خلال مدة لا تزيد على ستين (60) دقيقة من وقت طلب الموافقة كحد اقصى ، وذلك من وقت استلام الطلب، وفي حال عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب رسميا.

(f) The service provider shall respond to the Insurance Company's queries within 30 minutes of receipt of the query.

(ح)يجب على مقدم الخدمة الرد على استفسارات شركة التأمين خلال (30) دقيقة من وقت استلام الاستفسار.

(g) All procedures related to the request for approving the provision of treatment between the Insurance Company and the service provider shall not exceed 60 minutes from the time of submitting the request.

(خ)يجب ألا تتجاوز كامل إجراءات طلب الموافقة العلاجية بين شركة التأمين ومقدم الخدمة عن (60) دقيقة من وقت رفع الطلب .

(16) Compensation for Expenses from a Traffic Accident:

(16) تعويض النفقات في حادث السير:

(a) The Insurance Company that is notified of the traffic accident shall cover the Beneficiary’s costs and follow up its medical treatment. The Insurance Company shall be liable for compensating the expenses of a medical claim resulting from a traffic accident, whether the Beneficiary is the perpetrator or the damaged, provided that the vehicle shall be licensed.

(أ)يجب على شركة التأمين التي يتم ابلاغها بحادث السير، أن تقوم بتغطية المستفيد ومتابعة علاجه طبيا وتعد شركة التأمين مسؤولة عن تعويض نفقات المطالبة الطبية الناجمة عن حادث السير سواء كان المستفيد هو الصادم أوالمصدوم بناء على ما يرد في تقرير الحادث الصادر من الجهة المختصة، شريطة أن تكون وسيلة التنقل مرخصة.

(b) The Insurance Company shall replace the Beneficiary (i.e. the injured person) in requesting third parties to pay their proportional share of that claim if such claim expenses are compensable for the injured person, meaning that they are covered under any plan, program, other insurance, etc

(ب)تحل شركة التأمين محل المستفيد (أي الشخص المصاب) في مطالبة الغير بدفع حصتهم النسبية من تلك المطالبة، إذا كانت نفقات المطالبة هذه قابلة للاستعاضة للشخص المصاب، بمعنى أنها مغطاة بموجب أي خطة أو برنامج أو تأمين آخر أو ما شابه ذلك.

(c) The Insurance Company is entitled to recourse against the Beneficiary if it waived the party causing the accident.

(ت)يحق لشركة التأمين الرجوع على المستفيد إذا تنازل عن الطرف المتسبب بالحادث.

(17) Expenses of Complications resulting from a Benefit Treatment:

(17) مصاريف المضاعفات الناتجة عن عالج منفعة :

(a) The Insurance Company shall cover any costs for treating the complications arising from a benefit covered by the Policy according to the maximum limit specified herein, unless these complications are arising from negligence or medical error by the service provider, and a proof shall be given under a decision by the ministry of justice, establishing the responsibility of the parties of insurance relationship

(أ)يجب على شركة التأمين تغطية أية تكاليف لعلاج المضاعفات الناتجة عن منفعة مغطاة بالوثيقة وفقا للحد الأقصى المحدد في هذه الوثيقة، ما لم تكن تلك المضافات ناتجة عن اهمال أو خطأ طبي من مقدم الخدمة، على أن يتم اثبات ذلك بموجب قرار صادر من قبل وزارة العدل يحدد مسؤولية أطراف العلاقة التأمينية.

(b) The Insurance Company shall calculate the incidence of complications resulting from the treatment of the covered benefits, create an indicator based on the best common medical practices for follow-up, and inform the IA if the indicator is exceeded by one of the service providers.

(ب)يجب على شركة التأمين احتساب نسبة حدوث المضاعفات الناتجة عن علاج المنافع المغطاة وعمل مؤشر مبني على أفضل الممارسات الطبية المتعارف عليها للمتابعة وإبلاغ هيئة التأمين في حال تجاوز المؤشر من قبل أحد مقدمي الخدمة.

(18) Reasonable and Ordinary Medical Expenses:

(18) المصاريف الطبية المعقولة والمعتادة:

In contrast to the price lists agreed upon between the Insurance Company and the service provider for the services and medical expenses, the approved and customary medical expenses provided for the Beneficiary for emergency health services or outside the medical network are considered according to the level of the medical network assigned to the Insured.

بخلاف القوائم السعرية المتفق عليها بين شركة التأمين ومقدم الخدمة للخدمات والمصاريف الطبية، تعتبر المصاريف الطبية المقبولة والمعتادة المقدمة للمستفيد لخدمات صحية طارئة أو خارج الشبكة الطبية بحسب مستوى الشبكة الطبية المحددة للمؤمن له

(19) Expenses of Corpse Repatriation to Home Country:

(19) مصاريف إعادة جثمان المتوفى إلى موطنه الأصلي :

The Insurance Company shall cover all costs of preparation and repatriation of the corpse of the Insured to the home country specified in the employment contract according to the maximum limit specified in the Policy.

يجب على شركة التأمين تغطية جميع تكاليف تجهيز وإعادة جثمان الشخص المؤمن له المتوفى إلى موطنه الأصلي المذكور في عقد العمل وفقا للحد الأقصى المحدد في الوثيقة.

(20) Calculating the Amortization of the Benefit Limits:

(20) احتساب استهلاك حدود المنفعة :

It shall be obligated to calculate the costs of the amortization of the benefit limits for the Insured by calculating the total cost on the Net basis, not the Gross bill.

تلتزم شركة التأمين باحتساب تكاليف استهلاك حدود المنفعة للمؤمن له من خلال احتساب التكلفة الإجمالية على أساس صافي (Net) وليس إجمالي (Gross) الفاتورة.

(21) Personal Hazards:

(21) الأخطار الشخصية:

IA shall have the power to determine the hazard criteria for activities likely to involve personal hazards, and shall measure the extent to which it is subject to insurance coverage.

لهيئة التأمين صلاحية تحديد معيار خطورة الأنشطة المحتمل أن ينطوي على ممارستها أخطار شخصية وقياس مدى خضوعها للتغطية التأمينية.

(22) Verification of the insured's Health Condition:

(22) تحقق شركة التأمين من حالة المؤمن له :

(a) The Company has the right to and shall be given the opportunity, by an accredited medical entity, to examine the Insured requesting Recoverable Expenses at the expense of the Company for up to two times within sixty (60) business days following submission of the claim.

(أ)يحق لشركة التأمين، ويجب أن تتاح لها الفرصة، مُن خلال جهة طبية معتمدة بفحص المؤمُن له الذي قدمت بشأنه مطالبة عن نفقات قابلة للاستعاضة، على حسابها، بحد اقصى مرتان، وذلك خلال مدة لا تزيد عن ( 60 ) يوم عمل من تاريخ استلام المطالبة.

(b) The Policyholder or the Insured shall cooperate with the Company and allow all necessary measures that may reasonably be required by and paid for by the Company for the purpose of preserving any rights, claims, or legal compensations from third parties. The Policyholder may not assign such rights except with the Company's explicit or implicit consent.

(ب)على حامل الوثيقة أو المؤمن له، أن يتعاون ويسمح بالقيام، على نفقة شركة التأمين، بالأعمال الضرورية التي تطلبها شركة التأمين في حدود المعقول ، بقصد تعزيز أية حقوق أو مطالبات أو تعويضات قانونية من الغير، تثبت مسئوليته عنها، ولا يجوز لحامل الوثيقة أو المؤمن له أن يتنازل عن الحقوق المالية إلا بموافقة شركة التأمين الصريحة أو الضمنية.

(23) Notices:

(23) الإشعارات:

(a) All notices or other correspondence to the Company between all parties shall be formal.

(أ)يجب أن تكون جميع الإشعارات أو المخاطبات بين أطراف العلاقة التأمينية، بصفة رسمية .

(b) The Insurance Company shall notify the Policyholder with the Policy renewal or expiry date as follows:

(ب)يجب على شركة التأمين إشعار حامل الوثيقة بتاريخ تجديد أو انتهاء الوثيقة كما يلي:

1. Sending a preliminary reminder notice to the Policyholder prior to the Policy expiration date of not less than 60 days.

1-إرسال إشعار تذكير أولي لحامل الوثيقة قبل انتهاء الوثيقة بمدة لا تقل عن 60 يوم.

2. Sending a second reminder notice to the Policyholder prior to the Policy expiration date of not less than 30 days.

2-إرسال إشعار تذكير ثاني لحامل الوثيقة قبل انتهاء الوثيقة بمدة لا تقل عن 30 يوم.

3. Sending a third reminder notice to the Policyholder prior to the Policy expiration date of not less than 15 days and notifying the IA of it.

3-إرسال إشعار تذكير ثالث لحامل الوثيقة قيل انتهاء الوثيقة بمدة لا تقل عن 15 يوم مع اخطار هيئة التأمين بذلك.

(c) The Insured (Policyholder) shall be obligated to notify the Insurance Company whenever any of its contact information, or of its subsidiaries, is changed.

(ت)المؤمن له (حامل الوثيقة) مُلزم بإشعار شركة التأمين عند تغير أي من بيانات الاتصال الخاصة به والتابعين له.

(24) Medical Declaration Form:

(24) نموذج الافصاح الطبي:

(a) The Insurance Company shall adhere to the Unified Medical Declaration Form approved by the IA. The Policyholder shall submit such Form to the Insurance Company in case it is requested, provided that the Beneficiary shall fill it.

(أ)تلتزم شركة التأمين بنموذج الإفصاح الطبي الموحد المعتمدة من قبل هيئة التأمين، ويُلزم على حامل الوثيقة أن يقوم بتقديم هذا النموذج لشركة التأمين في حال طلبه، على أن يتم تعبئته من قبل المستفيد نفسه .

(b) Filling the Medical Declaration Form shall not require the insurance policies of the large and mega large enterprise (Except for beneficiaries added after issuing the Document)

(ب)لا يتطلب تعبئة نموذج الإفصاح الطبي الموحد لوثائق تأمين المنشأت الكبيرة و العملاقة ( يستثنى من ذلك المستفيدين المضافين بعد اصدار الوثيقة)

(25) Compliance with Policy Provisions:

(25) التقيد بأحكام الوثيقة:

As a precondition to any liability of the company, the Policyholder and beneficiaries shall strictly comply with and execute all requirements, conditions, obligations and commitments stated in this Policy.

إنه لمن الشروط السابقة لتحقق أي التزام على شركة التأمين أن يكون حامل الوثيقة والأشخاص المؤمن لهم قد نفذوا وتقيدوا تماما بجميع الاشتراطات والمتطلبات والواجبات والالتزامات الواردة في هذه الوثيقة.

(26) Construction:

(26) التفسير والتأويل:

Unless the context otherwise required, or expressly stated the opposite:

ما لم يقتضي السياق خلاف ذلك أو تم النص على خلافه صراحة فإن:

(a) Any reference to a masculinity shall include femininity in its meaning.

(أ)أي إشارة إلى المذكر تشمل في دلالتها المؤنث.

(b) Any reference to this Document shall include in its meaning any amendments hereto or relating bylaws.

(ب)أي إشارة إلى هذه الوثيقة تشمل أي تعديلات قد تطرأ عليها أو على النظمة ذات العلاقة الاخرى.

(27) Penalties:

(27) الجزاءات :

Any disagreement or dispute arising out of or relating to the Policy shall be settled in accordance with Article (14) of the Cooperative Health Insurance Law.

أي خلاف أو نزاع ينشأ أو يتعلق بهذه الوثيقة يتم الفصل فيه بموجب أحكام النظام ولائحته التنفيذية وذلك وفقا للمادة (14) من النظام.

(28) Policy update:

(28) تحديث الوثيقة

The IA will be updating the policy every 3 years

تعمل هيئة التأمين الى تحديث الوثيقة كل 3 سنوات

Section Five: Insurance Drug Formulary (IDF)

القسم الخامس: دليل الأدوية التامينية

A.The service provider shall prescribe medications, according to the generic name of the medicine, and shall observe the rules of the Saudi Food and Drug Authority regarding the exceptions

(أ)يجب على مقدم الخدمة وصف العلاج بناء على الاسم العلمي للدواء واتباع قوانين هيئة الغذاء والدواء للاستثناءات.

B.The service provider shall prescribe medications, according to the medical indications associated with ICD-10, as approved in the basic benefits package.

(ب)يجب على مقدم الخدمة وصف العلاج بناء على الدواعي الطبية المربوطة ب ICD-10 معتمدة تحت المنافع الأساسية.

C.A pharmacist shall automatically replace a brand name with the generic one if the drug is prescribed in a specific trademark, based on the Insured Policy, taking the following exceptions into account:

(ت)سيتم إجراء الاستبدال التلقائي للاسم المبتكر بالاسم الجنيس من قبل الصيدلي إذا تم وصفه باسم علامة تجارية. محددة استنادا إلى وثيقة المؤمن له، مع مراعاة الاستثناءات التالية:

1.Irreplaceable generic drugs according to the regulations of the Saudi Food and Drug Authority.

1-الأدوية الجنيسة غير القابلة للاستبدال أو/والإحلال استنادا للوائح هيئة الغذاء والدواء.

https://www.sfda.gov.sa/sites/default/files/-2021cigalig08/SFDADDD.pdf

2.If the Insured requested to be dispensed a drug with a specific trade name, the copayment amount shall be applied as specified in its policy. (50% of the selected trade name price)

2-إذا طلب المؤمن له صرف الدواء باسم جنيس محدد، يتم تطبيق نسبة المشاركة كما هي محددة بوثيقته(50 % من سعر الدواء)

3.If the treating physician requested not to replace the brand name for innovative drug, taking into consideration the necessity of the following:

3-إذا تم الطلب من قبل الطبيب المعالج بعدم استبدال اسم الدواء المبتكر بالاسم الدواء الجنيس مع الأخذ بعين الاعتبار ضرورة:

I. To rely on a reasonable medical justification and attach documents justifying the application for approval by the Insurance Company, in case of obtaining the approval of the Company, the copayment amount shall be applied only on the basis of the price of the approved generic as per its Policy.

i.الاستناد على مبرر طبي مقبول و ارفاق المستندات المبررة للطلب لأخذ موافقة شركة التأمين، وفي حال الحصول موافقة شركة التأمين، يتم تطبيق نسبة المشاركة فقط بناء على سعر الدواء الجنيس.

II. If the Insurance Company deems that the medical justification is not possible, the copayment amount will be as 0%-50% of the selected trade name price.

ii.إذا كان المبرر الطبي غير مقبول من قبل شركة التأمين، يتم تطبيق نسب المشاركة 0%-50% من سعر الدواء.

D. The medication cost shall be covered based on the scientific name according to the IA approved formulary (IDF)

(ث)يتم تغطية التكلفة الدوائية بحسب الاسم العلمي وذلك بحسب دليل الأدوية التأمينية المعتمد من قبل هيئة التأمين المحدد و بحسب الوثيقة.

E. The Approved IDF that is based on scientific name is binding for health care providers and insurance companies, and selection of the trade name to be covered is according to agreement between the Health care provider and insurance company.

(ج)دليل هيئة التأمين للادوية التأمينية المعتمد على الاسم العلمي ملزم على مزودي الخدمة وشركات التامين،وتحديد أسماء المنتجات يتم بالاتفاق بين شركات التامين و مزودي الخدمة.

F. Providers and insurance company shall comply with the IDF guidelines. In case the disease indication is not listed within the IDF, Evidence based clinical guidelines shall be considered (except for the diseases excluded from the coverage of the Policy).

(ح)وفي حال عدم إدراج المرض ضمن دليل الادوية التأمينية المعتمد من قبل هيئة التأمين يتم الرجوع للأدلة والبراهين الإكلينيكية (باستثناء الأمراض المستثناة من التغطية التأمينية بالوثيقة)

G. The Insurance Company may, in coordination with the Policyholder, expand the drug services - i.e. providing the medication according to the brand name, coverage of acne treatment, reduction and cancellation of the deductible percentage according to the Policy agreement.

(خ)يحق لشركة التأمين بالتنسيق مع حامل الوثيقة التوسع في خدمات الأدوية على سبيل المثال توفير العلاج بحسب الاسم المبتكر (Brand name) ، تغطية علاج حبوب الشباب، الغاء وتقليل نسبة التحمل بحسب العقد المبرم للوثيقة.

H. The service provider shall report any unavailability of drugs via the following e-mail to Saudi Food and Drug Authority:

(د)يجب على مقدم الخدمة الإبلاغ عن عدم توفر الأدوية من خلال مراسلة البريد الالكتروني التالي الخاص بهيئة الغذاء والدواء:

Shortage.Drug@sfda.gov.sa

I. The maximum deductible percentage for drugs shall be calculated according to the price of the generic (or the innovative if there is no generic alternative) based on agreement between the Health care provider and insurance company and product registered price in the Saudi Food and Drug Authority.

(ذ)يحتسب الحد الأقصى لنسبة التحمل للأدوية بناء على سعر العلاج الجنيس ( أو المبتكر في حال عدم وجود بديل جنيس) المتفق عليه بالاتفاق بين شركات التأمين و مزودي الخدمة و المسجل بهيئة الغذاء والدواء .

J. The service provider shall provide an alternative for the generic name within the same price range without charging the Insured or insurance company price difference in case the suspension of drugs was not included in the suspended drugs in the local market by Saudi Food and Drug Authority

(ر)يجب على مقدم الخدمة توفير بديل للاسم الجنيس ضمن الفئة السعرية المماثلة للمؤمن له في حال كان الانقطاع للدواء غير مدرج من ضمن الأدوية المنقطعة بالسوق المحلي من قبل هيئة الغذاء والدواء.

K. The Insurance Company shall, in coordination with the service providers, work on updating the IDF and providing an alternative brand name in case of suspension, withdrawal or stopping any of the drugs included in IDF by Saudi Food and Drug Authority.

(ز)يجب على شركة التأمين بالتنسيق مع مقدمي الخدمة العمل على تحديث دليل الأدوية التأمينية وتوفير الاسم التجاري البديل في حال انقطاع، أو سحب، أو إيقاف أي من الأدوية المدرجة بالدليل من قبل الهيئة العامة للغذاء والدواء.

L. The service provider shall follow the regulations of Saudi Food and Drug Authority regarding dispensing and distributing pharmaceuticals

(س)يلتزم مقدم الخدمة باتباع أنظمة الهيئة العامة للغذاء والدواء بما يتعلق بصرف و تقسيم المستحضرات الصيدلانية.

https://sfda.gov.sa/sites/default/files/2020-12/SFDA28122020aa1.pdf

M. The service provider shall follow the procedures and controls of the Saudi Food and Drug Authority in terms of prescribing and dispensing narcotic drugs and psychotropic substances.
https://sfda.gov.sa/sites/default/files/2020-12/SFDA28122020aa1.pdf

(ض) يلتزم مقدم الخدمة باتباع إجراءات وضوابط هيئة العامة للغذاء والدواء بما يختص بوصف وصرف المواد المخدرة والمؤثرات العقلية. https://sfda.gov.sa/sites/default/files/2020-12/SFDA28122020aa1.pdf

N. The service provider shall apply hazard reduction methods for approved and declared pharmaceuticals by the Saudi Food and Drug Authority : https://sfda.gov.sa/en/RMM

(ط (يلتزم مقدم الخدمة بتطبيق وسائل خفض المخاطر للمستحضرات الصيدلانية المعتمدة و العملية من الهيئة العامة للغذاء والدواء : https://www.sfda.gov.sa/ar/RMM

O. The Insurance Company shall provide Pharmacy benefit management (PBM) to connect with service providers and undertake immediate adjudications of medication orders. In the absence of a PBM program, the IDF is set as the reference to providers.

(ط)يجب على شركة التأمين توفير نظام إدارة المنافع الدوائية (Pharmacy benefit management) للربط مع مقدمي الخدمة وعمل الوصفات الفورية وفي حال عدم توفر برنامج نظام ادارة المنافع الدوائية يتم الرجوع للدليل الأدوية التأمينية المعتمد من قبل هيئة التأمين كمرجع لمقدمي الخدمة.

P. Co-Insurance of medicines:

(ع)نسبة المشاركة بالدفع للأدوية:

i. Generic, non-prescription drugs and innovative treatment - with no generic alternative: 20% co- insurance, maximum participation in payment: SAR 30.

i. الدواء الجنيس والأدوية اللاوصفية و علاج مبتكر- مع حال عدم توفر البديل الجنيس: نسبة التحمل 20 %، الحد الأقصى للمشاركة بالدفع: 30 يال سعودي.

ii.Innovative treatment - with a generic alternative: 0%-50% coinsurance, maximum participation: Based on agreement between employer and Insurance company.

ii. عـلاج مبتكـر –فـي حـال توفـر بديـل جنيـس: نسـبة التحمـل علاج مبتكر –في حال توفر بديل جنيس: نسبة التحمل 50 -% 0 %من سعر العلاج المبتكر، الحد الأقصى للمشاركة: يتم تحديده بالاتفاق ما بين صاحب العمل و شركة التأمين.

Section Six:Network

القسم السادس: الشبكة

A. Minimum Network: It refers to the network of service providers that covers all Kingdom’s regions and cities and its geographical scope, provided that it shall include all levels of health service.

(أ)شبكة الحد الأدنى: هي شبكة مقدمي الخدمة التي تغطي كافة مناطق ومدن المملكة ونطاقها الجغرافي على أن تتضمن كافة مستويات الخدمة الصحية.

B. Preferred Providers Network (PPN): A group of health service providers approved by the IA and identified by the Health Insurance Company to provide the service to the Insured. This is done directly by debiting the Insurance Company’s account, provided that this network shall ensure the following levels of health services:

(ب)شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة: مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من هيئة التأمين والمحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة للمؤمن له ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حساب شركة التأمين على أن يتضمن هذه الشبكة مستويات الخدمات الصحية التالية:

-Level One (Primary health care).

- المستوى الأول (الرعاية الصحية الأولية)

-Level Two (Public Hospitals).

- المستوى الثاني ( المستشفيات العامة)

-Level Three (Specialized or Reference Health Care).

- المستوى الثالث ( الرعاية الصحية التخصصية أو المرجعية)

Other complementary health services centers (such as: One-day surgery centers, pharmacies, Physical Therapy Centers, optical stores)

مراكز تقديم الخدمات الصحية الأخرى المكملة مثل: مراكز جراحة اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، محلات النظارات.

C. The Insurance Company shall provide the minimum network according to the Law of the IA, taking into account that, when designing the minimum network, that government health facilities are include within the network for Saudi Beneficiaries for policies in accordance to article 11.

(ت)تلتزم شركة التأمين بتقديم شبكة الحد الأدنى حسب نظام هيئة التأمين مع الأخذ في الاعتبار عند تصميم شبكة الحد الأدنى إضافة المرافق الصحية الحكومية للمستفيدين السعوديين بحسب نظام المادة 11.

D. Diversity of Medical Network: The Policyholder may request the Insurance Company to expand the medical network for the minimum network approved by the Council, provided that the expansion shall commensurate with the distribution of Beneficiaries.

(ث)تنوع الشبكة الطبية: يحق لحامل الوثيقة الطلب من شركة التأمين توسعة الشبكة الطبية عن شبكة الحد الأدنى التي أقرها المجلس مع مراعاة أن تكون متناسبة مع توزيع المستفيدين الجغرافي.

E. The Insurance Company shall provide the following specialized centers within the network: accident centers, heart and stroke centers, advanced centers for the treatment of tumors, advanced centers for the treatment of neurosurgery and chest, centers of critical care units for newborns and premature infants, in addition to the centers for high-risk pregnancy.

(ج)تلتزم شركة التأمين بتوفير المراكز التخصصية التالية ضمن الشبكة: مراكز الحوادث، مراكز القلب والجلطات، مراكز متطورة لعلاج الأورام، المراكز المطورة لعلاج جراحة الأعصاب والصدر، مراكز وحدات العناية الحرجة للمواليد والخدج بالإضافة لمراكز الحمل عالى الخطورة.

F. Quality of Medical Network: The Insurance Company shall provide the relevant specialties that mainly serve the Beneficiary in the design of the minimum network, provided that the Council shall, in the future, determine the specialties that must be available in the minimum network.

(ح)نوعية الشبكة الطبية: تلتزم شركة التأمين بتوفير التخصصات ذات العلاقة والتي تخدم المستفيد بشكل أساسي في تصميم شبكة الحد الأدنى على أن يقوم المجلس مستقبلا في تحديد التخصصات التي يجب توفرها في شبكة الحد الأدنى.

G. Telemedicine: The Insurance Company shall provide, within the minimum network, a Telemedicine service according to the classification of service providers approved by the IA to provide this service.

(خ)تلتزم شركة التأمين بتوفير خدمة الطب الإتصالي حسب تصنيف مقدمي الخدمة المعتمدين من هيئة التأمين لتقديم هذه الخدمة ضمن شبكة الحد الأدنى.

H. The Insurance Company may, in the event of non-approval to continue treatment in emergency cases, transfer the Insured, after the stabilization of health condition, to a service provider within the PPN of the Insured.

(د)يحق لشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج للحالات الطارئة خارج الشبكة نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة للمؤمن له.

I. The Insurance Company may not, in the event of a transfer to another service provider, obligate the Insured to a specific service provider, as the Insured has the right to choose from its PPN.

(ذ)لا يحق لشركة التأمين في حال وجود طلب التحويل لمقدم خدمة آخر الزام المؤمن له بمقدم خدمة محدد حيث يحق للمؤمن له الاختيار من ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.

J. The Insurance Company shall pay the claims directly to the non- contracted service provider for the period spent by the Insured to receive emergency treatment, based on the prices agreed upon with another health service provider of the same level and classification on the network.

(ر)تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي علاج الحالات الطارئة وذلك بناء على الأسعار المتفق عليها مع مقدم خدمة صحية آخر بنفس المستوى والتصنيف على شبكة المؤمن له.

K. The service provider shall provide health care services to those covered by any valid health insurance policies before the expiry or cancellation of the contract until the end of the insurance year as long as it is within the Preferred health care provider network for the Insured the Company bearing the responsibility to update the eligibility of the Beneficiary according to the start and end of the policies, which entails providing the service and claims accordingly.

(ز)يلتزم مقدم الخدمة بتقديم خدمات الرعاية الصحية للمشمولين بأي وثائق تأمين صحي سارية قبل الانتهاء أو الإلغاء للعقد حتى انتهاء السنة التأمينية طالما أنها ضمن شبكة مقدمي الرعاية الصحية المعتمدة للمؤمن لهم مع تحمل شركة التأمين المسؤولية بتحديث أهلية المستفيد وفقا لبدء وانتهاء الوثائق والتي يترتب عليها تقديم الخدمة والمطالبات وفقا لذلك.

L. Following the issuance of the Policy to the Employer, the Insurance Company may not delete or replace a health service provider from the medical network specified for it during the validity period of the Policy unless:

(س)لا يحق لشركة التأمين بعد إصدار الوثيقة لصاحب العمل حذف او استبدال مقدم خدمة صحية من الشبكة الطبية المحددة له خلال فترة سريان الوثيقة إلا إذا لمست من مقدم الخدمة الصحية إخلالا جوهريا بتقديم الخدمة كالقيام بالاحتيال او عند انهاء التعاقد من قبل مقدم الخدمة الصحية او تعليق/إلغاء اعتماده من قبل المجلس, على أن يقوم بتوفير بديل عنه بنفس المستوى بالتنسيق مع حامل الوثيقة, مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما, وفي حال حذف مقدم خدمة من شبكة الحد الأدنى فإنه بستمر في استقبال الوثائق السارية المعتمدة في السابق وحتى تاريخ انتهائها, وتلتزم شركات التأمين بإخطار المجلس عند استبدال مقدم خدمة من فئة تأمينية إلى أخرى.

I. The Company observed a fundamental breach in the provision of the service from the health service provider, such as fraud or upon termination of the contract by the health service provider, II. or suspension/cancellation of its approval by the IA

a. The company shall provide a substitute the deleted provider at the same level in coordination with the Policyholder, taking into account the specified warning period as well as the terms of cancellation stipulated in the contract concluded between them.

b. If a service provider was deleted from the minimum network, it shall continue to receive valid documents previously approved until its expiration date.

c. The Insurance Company shall notify the IA upon the replacement of a service provider from an insurance category to another.

M. The Company shall provide an adequate network of health service providers in terms of numbers and types of health care providers to ensure access to all health care services provided to beneficiaries without delay.

(ش)تلتزم شركة التامين بتوفير شبكة كافية من مقدمي الخدمة الصحية من حيث أعداد وأنواع مقدمي الرعاية الصحية لضمان إمكانية الوصول إلى جميع خدمات الرعاية الصحية المقدمة إلى المستفيدين دون تأخير.

N. The insurance company is obligated to provide the IA with an annual report on the minimum network, which includes a list of covered service providers, the speed of subscribers’ access to services, the geographical availability of service providers to beneficiaries, the number of providers of categories of service providers for each subscriber

(ص)تلتزم شركة التامين بتزويد مجلس الضمان الصحي بتقرير سنوي عن شبكة الحد الأدنى وتشمل قائمة بمقدمي الخدمة المشمولين، سرعة وصول المشتركين للخدمات، التوافر الجغرافي لمقدمي الخدمات للمستفيدين، عدد مقدمي الخدمة من الفئات المختلفة لكل مشترك.

O.The Insurance Company shall provide a service provider network that meets the following access requirements, provided that it shall be determined based on the geographical scope and which shall be related to the national address of the Insured. The below conditions are indicative on determining the service provider network, and the IA shall later set the necessary condition:

(ض)على شركة التأمين توفير شبكة مقدمي خدمة تلبي متطلبات الوصول التالية، على أن يتم تحديدها بناء على النطاق الجغرافي والمرتبطة بالعنوان الوطني للمؤمن له والاشتراطات أدناه هي استرشادية على تحديد شبكة مقدم الخدمة وسيقوم المجلس لاحقا بوضع الاشتراطات اللازمة:

1) For urban areas, a service provider network available to all Beneficiaries registered in the Policy within forty-eight (48) km or thirty (30) minutes from each person’s place of residence or work, according to the availability of service providers approved by the IA in the region.

1-للمناطق الحضرية، شبكة مقدمي خدمة متاحة لجميع المستفيدين المسجلين في الوثيقة تبعد ثمانية وأربعون(48)كم أو تستغرق ثلاثين (30) دقيقة للوصول كحد أقصى من مكان إقامة كل شخص أو عمله، بحسب توافر مقدمي الخدمة المعتمدين من هيئة التأمين بالمنطقة.

2) For areas other than urban areas (remote areas), the service provider network shall provide the services of primary health care doctors, hospital services and pharmacy within thirty (30) minutes or forty- eight (48) km from the place of residence or work of each registrant, according to the availability of service providers approved by the IA in the region. Provided that the services of other specialties shall be provided to all Beneficiaries registered in the policy within fifty (50 minutes) or eighty (80) km from the place of residence or work of each registrant, according to the availability of service providers approved by the IA in the region.

2-للمناطق الأخرى غير المناطق الحضرية(المناطق النائية)، توفر شبكة مقدمي الخدمة خدمات أطباء الرعاية الأولية وخدمات المستشفيات والصيدلة لجميع المستفيدين المسجلين في الوثيقة تبعد ثمانية واربعون (48) كم أو تستغرق ثلاثين دقيقة للوصول كحد أقصى من مكان إقامة أو عمل كل المسجلين في الوثيقة، بحسب توافر مقدمي الخدمة المعتمدين من المجلس بالمنطقة. على ان يتم توفير خدمات التخصصات الأخرى لجميع المستفيدين المسجلين في الوثيقة تبعد ثمانون(80) كم أو تستغرق خمسين(50) دقيقة للوصول كحد أقصى من مكان إقامة أو عمل كل مؤمن له ، بحسب توافر مقدمي الخدمة المعتمدين من الهيئة بالمنطقة.

P. The insurance company is committed to providing the minimum network according to the Health Insurance Council system, taking into account when designing the minimum network the provision of sufficient numbers and types of health care providers to ensure access to all health care services provided to beneficiaries without delay.

(ط)تلتزم شركة التأمين بتقديم شبكة الحد الأدنى حسب نظام مجلس الضمان الصحي مع الأخذ في الاعتبارعند تصميم شبكة الحد الأدنى بتوفير أعداد وأنواع مقدمي رعاية صحية كافية لضمان إمكانية الوصول إلى جميع خدمات الرعاية الصحية المقدمة إلى المستفيدين دون تأخير.

الفصل الثالث: ملحقات الوثيقة

Chapter three: Appendixs of the policy

Appendixs of the policy

ملاحق الوثيقة

This chapter contains a set of appendices that are deemed as an integral part hereof, contain instructions and procedures related to the implementation of this policy. These appendices shall include the documents referred to in the articles hereof as follows:

يحتوي هذا القسم على مجموعة ملاحق تعد جزءا لا يتجزأ من هذه الوثيقة، وتحتوي على التعليمات والإجراءات ذات العلاقة بتطبيق هذه الوثيقة، وتشمل هذه الملاحق المستندات المشار إليها في مواد هذه الوثيقة على النحو التالي :

1.Preventive Procedures approved by the Ministry of Health Appendix #(1)

1-ملحق الوثيقة رقم (1) الاجراءات الوثائية المعتمدة من وزارة الصحة.

2.National Vaccination Schedule (for Children) issued by the Ministry of Health Appendix #(2)

2-ملحق الوثيقة رقم (2) جدول التطعيمات الأساسية الصادر عن وزارة الصحة.

3.Schedule of the National Newborn Screening Program to eliminate disabilities Appendix #(3)

3-ملحق الوثيقة رقم(3) جدول البرامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الاعاقة.

4.Services Provided for Autism management Appendix #(4)

4-ملحق الوثيقة رقم (4) الخدمات المقدمة لمرضى التوحد.

5.Controls governing coverage of baby milk Appendix #(5)

5-ملحق الوثيقة رقم (5) ضوابط الاحتياج لصرف حليب الأطفال الرضع المحتاجين إليه طبيا حتى عمر 24 شهر.

6.Schedule of Respiratory Syncytial Virus (RSV) Immunizations issued by the Ministry of Health Appendix #(6)

6-ملحق الوثيقة رقم (6) جدول تحصينات الفيروس التنفسي المخلوي المعتمدة الصادر عن وزارة الصحة.

7.Providers Minimum Network Appendix #(7)

7-ملحق الوثيقة رقم (7) الحد الأدنى لشبكة مقدمي الخدمة الصحية

8. Declaration Form Appendix #(8)

8-ملحق الوثيقة رقم (8) نموذج الإفصاح الطبي.

9.Clinical guidelines and benefit Bundles Appendix # (9)

9-ملحق الوثيقة رقم (9) الأدلة الاكلينيكية وحزم المنافع.

To view the details of the annexes and for more information regarding the Unified IA health policy , please visit

للإطلاع على تفاصيل الملاحق و لمزيد من المعلومات بما يخص وثيقة هيئة التأمين الموحدة يرجى زيارة:

https://chi.gov.sa/Pages/default.aspx

Policy Appendix No. (1)

Preventive measures adopted by the Ministry

ملحق الوثيقة رقم (1)

الإجراءات الوقائیة المعتمدة من وزارة الصحة

1.The basic vaccinations for children, which include: Tuberculosis vaccines, Hepatitis (B) at birth, Quintuple vaccine (DTP, hepatitis (B), Haemophilus influenza), Quadruple vaccine (DTP, Haemophilus influenza), Polio vaccine, DTP and MMR vaccine, Triple vaccine (DTP), Pneuinococcal Conjugated Vaccine, and any given vaccinations on the schedule, in addition to any other vaccines that are added in the future, according to the results of epidemiological analysis of the disease.

1-التطعیمات الأساسیة للأطفال ، والتي تشمل لقاحات الدرن ، والالتھاب الكبدي (ب) عند الولادة ، اللقاح الخماسي (الثلاثي البكتیري , والالتھاب الكبدي (ب) والمستدمیة النزلیة)، واللقاح الرباعي( الثلاثي البكتیري و المستدمیة النزلیة) ولقاح شلل الأطفال ، واللقاح الثلاثي الفیروسي ولقاح الثلاثي البكتیري وتعطي وفق جدول التطعیمات المرفق , بالإضافة إلى أي لقاحات أخرى یتم إدخالھا مستقبلا وفقا لنتائج التحلیل الوبائیة للأمراض.

2.The monitoring of the growth and nutrition surveillance of children up to five years of age.

2-الترصد التغذوي ومتابعة نمو اللأطفال حتى عمر خمس سنوات

3.Comprehensive national vaccination campaigns or limited campaigns (polio, measles, meningitis, or any other vaccinations determined by the Ministry).

3-حملات التطعیم الوطنیة الشاملة أو المحدودة (شلل الأطفال والحصبة , الحمى الشوكیة ، أو أي تطعیمات أخرى تقررھا الوزارة(.

4.Treatment of certain infectious and endemic diseases through the taken preventive measures.

4-علاج بعض حالات الأمراضالمعدیة والمتوطنة ضمن الإجراءات الوقائیة المتخذة.

5.Follow-up of pregnant mothers, and vaccination against tetanus for pregnant women and women of childbearing age.

5-متابعة الأم الحامل والتطعیم ضد الكزاز للحوامل والنساء في سن الإنجاب

6.Providing deliveries in remote locations or where hospitals are not available.

6-تأمین الولادات في الأماكن البعیدة والتي لاتوجد بھا مستشفیات

Policy Appendix No. (2) National Vaccination Schedule adopted by the Ministry of Health		ملحق الوثيقة رقم (2) جدول التطعیمات الأساسیة الصادر عن وزارة الصحة
Age	Vaccine	التطعيم	العمر
Birth	•B.C.G •HepB	• درن • التھاب كبدي ( ب )	عند الولادة
2 months	• IPV • (DTP, HepB)	• شلل الأطفال المعطل • (الثلاثي البكتیري ؛ الإلتھاب الكبدي(ب) ؛ المستدمیة النزلیة)	عمر الشهرين
4 months	• OPV • (DTP, HepB,Hib)	• شلل الأطفال الفموي • (الثلاثي البكتیري ؛ الإلتھاب الكبدي(ب) ؛ المستدمیة النزلیة)	عمر 4 اشهر
6 months	• OPV • (DTP, HepB,Hib)	• شلل الأطفال الفموي • (الثلاثي البكتیري ؛ الإلتھاب الكبدي(ب) ؛ المستدمیة النزلیة)	عمر 6 اشهر
9 months	•Measales(mono)	• الحصبة المفرد	عمر 9 اشهر
12 months	•MMR •Varicella •OPV	• الثلاثي الفیروسي • الجدیري المائي • شلل الأطفال الفموي	عمر 12 شهر
18 months	• OPV • (DTP m Hib) • Hepatitis (A)	• شلل الأطفال الفموي • (الثلاثي البكتیري ؛ المستدمیة النزلیة) • الإلتھاب الكبدي (أ)	عمر 18 شهر
24 months	• Hepatitis(A)	• التھاب الكبد (أ)	4 شهر
4 - 6 years	• OPV • DTP • MMR • Varicella	• شلل الأطفال الفموي • الثلاثي البكتیري • الثلاثي الفیروسي • الجدیري المائي	4-6 سنوات

*ملاحظة: تم ادراج المرفق كمرجع سريع الى ان يتم الرجوع لآخر تحديث صادر من وزارة الصحة.

*Note: The annex has been included as a quick reference until the latest update issued by the Ministry of Health

Policy Appendix No. (3) National NBS Program Schedule						ملحق الوثيقة رقم (3) جدول فحوصات البرنامج الوطني للفحص المبكر لحدیثي الولادة للحد من الإعاقة
Congeital Hypothyroidsm-CH						قصور الغدة الدرقیة
Congenital Adrenal Hyperplasia-CAH						فرط استنساخ خلایا الغدة الكظریة
Congenital Adrenal Hyperplasia-CAH						بیلة الفینایلكیتون
Pheny Iketonuria – PKU						داء البول القیقبي
Maple syrup Urine Disease – MSUD
Propionic Acidemia-PPA						مرض نقص إنزیم (إتش إم جي) كو إي لییز
IsovalericAcidemia-IVA						حموضة البربیونك
Methylmalonic Acidemia-MMA						حموضة الدم میثایلمالونیك
Carboxylase CoA-Methylcrotonyl-3 Deficiency-3MCC						نقص إنزیم میثایل كو إي كاربوكسیلیز الثلاثي
Biotinidase Deficiency						نقص إنزیم بیوتینیدیز
Glutaric Acidemia type-1-GA						حموضة جلوتارك النوع الأول
Isovaleric Acidemia-IVA						حموضة آیزو فالرك
HMG-Co Lyase Deficiency- HMG						نقص إنزیم (HMG) كو أي لاییز
Beta-Ketothiolase Deficiency-BKD						مرض نقص إنزیم بیتا كیتوثایولیز
Arginosuccinase Acidemia-ASA						حموضة أرجنینوسكسنك
Citrullinemia						سترولینیمیا
Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency						نقص إنزیم إم كاد
Very long-chain AcylCoA dehydrogenase deficiency-VLCAD						نقص إنزیم في إل كاد
Galactosemaia-GALT						سكر اللبن في الدم

Policy Appendix No. (4) Schedule of services to Autistic Patients

ملحق الوثيقة رقم (4)الخدمات المقدمة لمرضى التوحد

1.Diagnosis of Autism Spectrum Disorder

1-تشخیص اضطراب طیف التوحد.

2.Medical disagnostic procedures (magnetic resonance, analysis of genetic and metabolic diseases etc.)

2-الإجراءات التشخیصیة الطبیة (رنین مغناطیسي, تحالیل جینات وأمراض استقلابیة وخلافه).

3.Psychological evaluation and measurement tests (IQ, Autism, CARS, GARS, ADOS and VINLAND).

3-التقییم النفسي واختبارات القیاس النفسي (الذكاء IQ ، مقياس التوحد كارز CARS وغارز GARS ايدوس ADOS ، مقاييس الكيف البيتي VINLAN)

4.Medical rehabilitation (speech therapy, cognitice treatment, behavior modification treatment).

4-التأھیل الطبي (علاج تخاطب, وعلاج وظیفي, وعلاج تعدیل سلوك).

5.Early intervention program (patient must be below 6 years of age, 3 hours per day, thrice weekly for 2 years).

-برنامج التدخل المبكر (للأطفال أقل من 6 سنوات بحد أدنى 3 ساعات بالیوم ثلاث مرات أسبوعیاً لمدة سنتین)5

6.Medical and psychological counseling.

6-الإستشارات الطبیة والنفسیة.

Policy Appendix No. (5) Rules pertaining to coverage of formula milk expenses for infants (24 months and below) in need

ملحق الوثيقة رقم (5) ضوابط الإحتیاج لصرف حلیب الأطفال للرضع المحتاجین إلیھ طبیا حًتى عمر 24 شھر

Based on the Council of Ministers’ Resolution No. 333 dated09/08/1437, which mandates that the Saudi Health Council coordinate with the IA to prepare regulations governing the dispensing of medically necessary infant formula for insured infants up to 24 months old.

إستناداً على قرار مجلس الوزراء رقم ( 333 ) وتاریخ 9/08/1437 هــ المتضمن قیام المجلس الصحي السعودي بالتنسیق مع هيئة التأمين لإعداد ضوابط منظمة لصرف حلیب الأطفال للرضع المحتاجین إلیه طبیا إًلى عمر ( 24 ) شھر المشمولین بالتأمین.

Based on the above Resolution, the governing regulations were prepared in coordination with the Health Council to cover costs of medically necessary infant formula for infants up to 24 months if prescribed by the physician to treat any of the following cases:

علیه فقد تم إعداد الضوابط المنظمة وبالتنسیق مع المجلس الصحي لتغطیة تكالیف حلیب الأطفال المؤمن لھم المحتاجین إلیھ طبیا إلى عمر ( 24 ) شھرًا طالما أنھا وصفت من خلال الطبیب المعالج على أن تغطي الحالات التالیة:

1.Metabolic diseases

1-أمراض التمثیل الغذائي.

2.Diseases identified in the National Early Screening Program for newborns (Appendix 3)

2-مراض البرنامج الوطني للفحص المبكر لحدیثي الولادة للحد من الإعاقة.

3.Sensitivity to milk or sugar

3-حساسیة الحلیب أو السكر.

4.Problems with absorption

4-وجود مشاكل في الإمتصاص.

5.Premature infant with below average growth or severe low weight, who require extra calories or growth boosters in addition to breast milk.

-الطفل الخدیج وناقص النمو أو ناقص الوزن الشدید للعمر الحملي بحیث یحتاج سعرات حراریة أو معززات نمو إضافیة لحلیب الأم.5

6.Metabolic disorders.

6-الأمراض الإستقلابیة.

Policy Appendix No. (6) Schedule of vaccination program for Respiratory Syncytial Virus (RSV) issued by the Ministry of Health	ملحق الوثيقة رقم (6) جدول تحصينات الفيروس التنفسي المخلوي المعتمدة(RSV) الصادر عن وزارة الصحة
الجرعة المطلوبة Dose Needed	العمر عند منتصف شهر أكتوبر Age at Middle of October	الأطفال الذين يحتاجون مصل الفيروس التنفسي المخلوي Babies Eligible For RSV Prophylaxis
جرعة المصل المضاد لمرض الفيروس التنفسي المخلوي تغطى كل 28 يوما لمدة 5 اشهر ابتداء من منتصف شهر أكتوبر الى منتصف شهر مارس Dose of RSV Prophylaxis Every 28 Days for 5 Months Starting Middle of October until Middle of March.	أقل من سنة 1 Years of age	الطفل المولود أقل من 29 اسبوع حملي Baby born < 29 weeks gestational age
أقل من سنة 1 Years of age	الطفل الخدیج الذي یعاني من مرض الرئة المزمن Preterm infants with BPD
أقل من سنتین 2 Years of age	طفل الذي یعاني من اعتلال الرئتین أو الجهاز العصبي ولا یستطیع التخلص من البلغم أو یعاني نقص المناعة الشدید Children with pulmonary abnormality or neuromuscular disease that impairs the ability to clear secretions from the upper airways and infants who are severely immunocompromised
أقل من سنة 1 Years of age	الطفل الذي یعاني من أمراض القلب الخلقیة Infants with certain hemodynamically significant heart diseases

Policy Appendix No. (6) Schedule of vaccination program for Respiratory Syncytial Virus (RSV) issued by the Ministry of Health

ملحق الوثيقة رقم (6) جدول تحصينات الفيروس التنفسي المخلوي المعتمدة(RSV) الصادر عن وزارة الصحة

الجرعة المطلوبة

Dose Needed

العمر عند منتصف شهر أكتوبر

Age at Middle of October

الأطفال الذين يحتاجون مصل الفيروس التنفسي المخلوي

Babies Eligible For RSV Prophylaxis

جرعة المصل المضاد لمرض الفيروس التنفسي المخلوي تغطى كل 28 يوما لمدة 5 اشهر ابتداء من منتصف شهر أكتوبر الى منتصف شهر مارس

Dose of RSV Prophylaxis Every 28 Days for 5 Months Starting Middle of October until Middle of March.

أقل من سنة

1 Years of age

الطفل المولود أقل من 29 اسبوع حملي

Baby born < 29 weeks gestational age

أقل من سنة

1 Years of age

الطفل الخدیج الذي یعاني من مرض الرئة المزمن

Preterm infants with BPD

أقل من سنتین

2 Years of age

طفل الذي یعاني من اعتلال الرئتین أو الجهاز العصبي ولا یستطیع التخلص من البلغم أو یعاني نقص المناعة الشدید

Children with pulmonary abnormality or neuromuscular disease that impairs the ability to clear secretions from the upper airways and infants who are severely immunocompromised

أقل من سنة

1 Years of age

الطفل الذي یعاني من أمراض القلب الخلقیة

Infants with certain hemodynamically significant heart diseases

Policy Appendix No. (7) Unified medical Declaration Form						ملحق الوثيقة رقم (7) نموذج الافصاح الطبي

Policy Appendix No. (8) Acknowledgment and approval Of health insurance policy

ملحق الوثيقة رقم (8)اقرار الموافقة و الاطلاع على اتفاقية التأمين

I \ we hereby acknowledge that:

اقر انا/نحن الموقع ادناه:

• As the undersigned (Agent/Authorized person on behalf of the policy holder/client), agree to provide Walaa Insurance and Reinsurance Company with any information that it requires for issuing an insurance policy and/ or auditing and/or administering my accounts and facilities therewith.

• اوافق انا (وكيل/ مفوض بالنيابة عن حامل الوثيقة / العميل) على تزويد شركة ولاء للتأمين و إعادة التأمين التعاوني بأي معلومات أو بيانات تطلبها مني لإصدار وثيقة التأمين لدى الشركة و/أو لمراجعته و/أو لإدارته وافوض الشركة بأن تحصل على ما يلزم أو تحتاج إليه من بيانات أو معلومات تخصني أو تخص حسابي المذكور أو أي حساب آخر يكون لدى الشركة.

• I authorize it to obtain, collect, disclose and share any information as it deems necessary or in need for issuing an insurance policy of all types (active and expired) and/ or any other financial obligation from/ to the Saudi Credit Bureau (SIMAH) through the membership agreement signed with the company.

• على الموافقة أن تفصح الشركة عن المعلومات الخاصة بي واللتي تتعلق بوثيقة التأمين سواء فعالة أو منتهية، وعن أي التزام مادي يترتب علي، أو أي حساب أخر يكون لدى المفوض، للشركة السعودية للمعلومات الأئتمانية(سمة) من خلال اتفاقية العضوية الموقعة مع الشركة.

• Payment of fees and premiums in addition to any taxes or fees applicable to this policy, in accordance with the laws and regulations in the Kingdom of Saudi Arabia, including but not limited to VAT, which will be due before the issuance of this policy ( The first installment ).

• على دفع الرسوم و الاقساط بالإضافة الى أي ضرائب أو رسوم مطبقه على هذه الوثيقة ، بما يتوافق مع القوانين واللوائح والانظمة المعمول بها في المملكة العربية السعودية،بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر ضريبة القيمة المضافة، والتي سوف تكون مستحقه قبل اصدار هذه الوثيقة ( القسط الاول ).

• We have been informed regarding the terms and conditions of the medical insurance program and I / we accept these terms and conditions and confirm / confirm that the information filled in this application is complete and correct and that this information will form the basis for the insurance coverage.

• على انه تم إبلاغنا فيما يتعلق بشروط وبنود برنامج التأمين الطبي وأنا / نحن نقبل هذه الشروط والبنود و أوكد/نؤكد على أن المعلومات التي تم تعبئتها في هذا الطلب كاملة و صحيحة و حيث أن هذه المعلومات ستشكل الأساس للتغطية التأمينية.

• The policy holder and the insurance company have read/received the terms and conditions of this policy with its schedule of benefits and the medical network and agreed to it

• لقد قرأ/استلم حامل الوثیقة وشركة التأمین أحكام وشروط ھذه الوثیقة مع جدول المنافع و الشبكة الطبية ووافقا علیھا

Name of person/authorized:

اسم الشخص/المفوض:

Job title :

المسمى الوظيفي :

Date:

التاريخ :

Signature:

التوقيع :

Stamp :

الختم :

Policy Appendix No. (9) Policy Issuance Requirement

ملحق الوثيقة رقم (9) متطلبات إصدار الوثيقة

1. Firm order on letterhead with policy inception date and quotation number

1-خطاب التعميد على ورق رسمي من الشركة مع تاريخ بداية الوثيقة ورقم عرض السعر

2. Fill KYC form at https://online.walaa.com:8088/EKYC/

2-تعبئة نموذج اعرف عميلك على https://online.walaa.com:8088/EKYC/

3. Active CR copies of all entities and vat certificate.

3-نسخة من جميع السجلات التجارية سارية الصلاحية وشهادة الضريبة

4. A copy of the bank transaction for the first payment, according to the payment terms.

4-نسخة من المعاملة البنكية للدفعة الأولى حسب شروط الدفع

5. Health Declaration Form (HDF) signed and stamped, if required.

5-نموذج الإفصاح الطبي موقع و مختوم، إذا لزم الأمر

6. Members list as per attached format along with following details:

6-قائمة الأعضاء على ملف اكسل حسب الشكل المرفق مع التفاصيل التالية :

a)Name

أ-الأسم

b) ID / Iqama number

ب-رقم الهوية/رقم الاقامة/رقم الدخول

c) Gender (male/female)

ج-الجنس

d) Marital Status

د-الحالة الاجتماعية

e) Relation (Employee / Spouse / Child …ext)

هـ-طبيعة العلاقة ( موظف،زوجة ، ابن،....الخ)

f) D.O.B (DD/MM/YYYY) (Gregorian)

و-تاريخ الميلاد (ميلادي)

g) Class

ز-الفئة التأمينية

h) Nationality

ح-الجنسية

i) Sponsor No

ط-رقم الكفيل

j) Mobile No

ي-رقم الجوال

Out-patient coverage - غطاء العيادات الخارجية

Medicines prescribed by outpatient clinics Cost - نفقات الأدوية الموصوفة من العيادات الخارجية

Cost Hospital admission - نفقات التنويم بالمستشفى

Pregnancy & Delivery Cost - نفقات الحمل والولادة

Dental treatment costs- تكاليف علاج الأسنان

Cost of Spectacles - تكاليف النظارات الطبية

Treating obesity - معالجة السمنة المفرطة

Pre-Approval Limit - حد الموافقات المسبقة

General Terms & conditions - الشروط و الأحكام العامة

Special Terms & Conditions - الشروط و الأحكام الخاصة

تفاصيل الإقساط - Premiums Details

Mode Of Payments – طريقة الدفع